Estudo encontra preconceito de estudantes de medicina contra pacientes com dor

 

 

10 DE FEVEREIRO DE 2020

 

Genevieve Pourzan, BA

Orlando, Flórida - Os estudantes de medicina são direcionados a pacientes com dor crônica? Se os resultados de uma pesquisa de centro único puderem ser generalizados para a nação como um todo, a resposta parece ser um retumbante sim.

Pesquisadores da Michigan State University descobriram que os estudantes de medicina tinham percepções mais negativas dos pacientes com dor crônica em termos de saúde, autocuidado, autodisciplina e adesão.Os estudantes acreditavam que pacientes com dor crônica exigiriam maior paciência e seriam mais irritantes do que pacientes sem dor crônica.

"Como estudante de medicina, eu não tenho nenhuma experiência pessoal com dor crônica, por isso é a mídia e minhas interações com os médicos que moldaram minha compreensão dos pacientes com dor crônica", disse Genevieve Pourzan, BA, estudante de medicina no estado de Michigan. Faculdade Universitária de Medicina Humana, em East Lansing.

"Então, primeiro voltamos para ver se os prestadores de cuidados primários foram estudados quanto ao viés contra pacientes com dor crônica", continuou ela. “E eles fazem, por várias razões: conformidade, comorbidades psiquiátricas, questões regulatórias e a quantidade de tempo necessária para esses encontros com pacientes.

"Meus colegas e eu imaginamos se os estudantes de medicina ainda teriam um viés, porque não precisamos encontrar os mesmos problemas", acrescentou Pourzan.

Para ajudar a responder a essa pergunta, os pesquisadores enviaram um convite para uma pesquisa on-line a todos os estudantes de medicina da Michigan State University. Os alunos foram randomizados para uma das duas vinhetas de pacientes idênticas, exceto uma que incluía uma história de dor crônica nas costas e dependência de opióides.

Depois, os entrevistados fizeram uma série de perguntas (usando uma escala de 0 a 10) sobre seus pensamentos no paciente com vinheta (Figura).

Figura. Pesquisa de viés em pacientes com dor crônica.Estimar a saúde do paciente.Classifique o nível de dor do paciente.Quão bem o paciente se cuida?Quão auto-disciplinado é o paciente?Avalie a gravidade da condição médica do paciente.Quanto desperdício de tempo esse encontro com o paciente?Quanta paciência será necessária durante esse encontro?Quão irritante esse encontro pode se tornar?Avalie seu desejo pessoal de ajudar o paciente.Qual é a probabilidade de o paciente cumprir com os conselhos médicos?Qual é o seu nível geral de positividade em relação ao paciente?

Conforme relatado na reunião anual de 2019 da Sociedade Americana de Anestesiologistas (resumo A4107), 128 estudantes responderam à pesquisa sobre pacientes com dor crônica, enquanto outros 129 responderam à pesquisa de controle.

Os estudantes tiveram uma percepção significativamente pior dos pacientes com dor crônica em relação a vários parâmetros, incluindo saúde ( P =0,0001) e autocuidado ( P = 0,0012). Os alunos também classificaram pacientes com dor crônica como tendo uma quantidade maior de dor aguda do que os controles ( P = 0,0001).

Os entrevistados também acreditavam que os pacientes com dor crônica exigiam um nível mais alto de paciência durante o encontro ( P = 0,0002) e geralmente apresentavam níveis mais baixos de positividade para pacientes com dor crônica ( P = 0,0004).

Finalmente, os estudantes classificaram os pacientes com dor crônica como tendo menor autodisciplina ( P =0,0475), pior adesão ( P =0,0048) e causando um nível mais alto de aborrecimento ( P =0,0148).

"Felizmente, porém, há uma luz no fim do túnel", disse Pourzan em uma entrevista ao Pain Medicine News .

De fato, a pesquisa não encontrou diferença no desejo de ajudar estudantes de medicina (P = 0,1992), sentindo que o encontro era uma perda de tempo ( P = 0,3338) ou avaliando a gravidade de uma apresentação aguda (P = 0,297) entre pacientes com dor crônica e controles.

"Com esses resultados, concluímos em nosso estudo que os estudantes de medicina são mais inclinados a pacientes com dor crônica", explicou ela. “E achamos que isso se aplicaria a todos os estudantes de medicina em todo o país. Mas isso significa que haverá uma diferença na qualidade do atendimento?

“[Pesquisas anteriores mostraram] os prestadores de serviços voltados para pacientes com dor crônica também têm maior probabilidade de maltratar esses pacientes, subtratá-los e administrar mal seus cuidados.

"E embora nosso estudo não tenha analisado isso, você pode deduzir que isso pode acontecer com o tempo."

Diante dessas descobertas, os pesquisadores incentivaram as escolas de medicina a considerar as percepções de seus alunos sobre pacientes com dor crônica, que podem ter efeitos posteriores na qualidade dos cuidados que prestam como futuros médicos.Como tal, eles sugeriram que as escolas - e talvez até os programas de residência - abordassem estigmas em relação a pacientes com dor crônica.

"Como alguém interessado em anestesiologia, gosto de saber que posso consertar alguma coisa", acrescentou Pourzan. “A dor crônica não é uma solução rápida, e acho que isso afeta a frustração que os médicos sentem. Eu não posso falar como médico, mas como estudante de medicina eu assumiria isso. ”

Michael E. Schatman, PhD, professor assistente clínico adjunto da Tufts University School of Medicine, em Boston, e membro do conselho editorial da Pain Medicine News , não ficou surpreso com os resultados."Durante anos, muitos residentes e companheiros - mesmo em remédios para dor - têm olhado pelo nariz para pacientes com dor crônica", comentou Schatman.

"Infelizmente, temos a mídia pintando pessoas com dor crônica como um bando de viciados", continuou ele. "E é realmente trágico que isso tenha chegado aos estudantes da faculdade de medicina".

Como o Dr. Schatman discutiu, o problema parece ser indicativo de tendências sociais mais amplas. “Dou palestras um pouco na Europa e acho que os estudantes e profissionais de lá geralmente têm muito mais compaixão do que aqui nos Estados Unidos.Como nação, parecemos ter fadiga da compaixão e tornou-se aceito e institucionalizado marginalizar e estigmatizar aqueles que são vulneráveis.

"Mas quando nossos estudantes de medicina começam a agir dessa maneira, isso é algo que a sociedade não pode pagar".

- Michael Vlessides

Fonte: https://www.painmedicinenews.com/Primary-Care/Article/02-20/Study-Finds-Medical-Student-Bias-Against-Pain-Patients/57237

Fibromialgia: dor crônica melhor compreendida

 

Patologia complexa que envolve cérebro, músculos e nervos periféricos, a fibromialgia afeta 680 mil pessoas na França, com incidência quatro vezes maior em mulheres. © Inserm / P. Delapierre

 

O conhecimento científico coletivo lança uma nova luz sobre os mecanismos patológicos da fibromialgia. De origem desconhecida, a localização dessas dores crônicas agora tem como alvo certas regiões do cérebro, bem como os músculos. Com o impacto, a incidência de estresse e uma trilha genética.

Diagnosticado insuficientemente, impactando seriamente na qualidade de vida e, principalmente, sem tratamento eficaz porque não há justificativa médica. É assim que a fibromialgia se caracteriza hoje , doença que está longe de ser confidencial.

Na verdade, essa fonte de dor crônica generalizada afeta 680.000 pessoas na França, com uma incidência quatro vezes maior em mulheres.

Uma patologia por si só, não imaginária

Essa observação está mudando graças aos resultados de uma expertise coletiva conduzida pelo Inserm . É baseado na análise de 1.600 estudos sobre fibromialgia, realizados nos últimos dez anos. Primeira lição: esta síndrome não é, como às vezes se sugere, uma doença imaginária ou psicossomática. Esta é uma " patologia de pleno direito, potencialmente ligada a anomalias biológicas ", sublinha o neurologista Didier Bouhassira, um dos especialistas do Inserm.

Amplificação da dor pelo cérebro

Graças aos avanços nas imagens do cérebro, a experiência foi capaz de demonstrar que os pacientes que sofrem de fibromialgia amplificam a sensação de dor. Como? ”Ou“ O quê? Superativando a região do cérebro que mede a intensidade da dor, enquanto subativando, desta vez, as regiões que a controlam.

“ Essa hipersensibilidade significa, por exemplo, que um estímulo indolor, como um pouco de pressão na mão, será percebido como doloroso ”, explica Gisèle Pickering, outra especialista.

Uma síndrome de grande complexidade

No entanto, o cérebro não é o único envolvido. Pesquisas mostram que, em alguns casos, a fraqueza muscular freqüentemente associada à dor crônica é causada por disfunções na atividade elétrica e / ou energética dos músculos. A ausência de pequenas fibras nervosas, responsáveis ​​por direcionar o impulso doloroso para a medula espinhal, também seria suspeitada.

No final, a fibromialgia se apresenta como uma patologia complexa, pois envolve o cérebro, os músculos e os nervos periféricos. Resta determinar para cada um desses três atores se é de fato a origem da patologia ou apenas uma consequência.

Estresse e fator genético envolvidos?

A experiência coletiva também sugere a existência de fatores psicológicos (certos traços de personalidade, uma experiência traumática, etc.). Ao promover um estresse significativo, são eles que causariam a mudança nas vias de dor cerebral observadas. Conclusões relevantes quando sabemos, comenta Didier Bouhassira, “ a forte interligação ao nível cerebral dos sistemas de regulação do stress e da dor ”.
Por fim, a análise do DNA de pessoas que sofrem de fibromialgia, possibilitou a identificação de uma variante genética. Um estudo em grande escala (700 pacientes) está em andamento para confirmar o papel desse gene. Primeiros resultados esperados em 2022.

 

 

 

 texto original: https://www.faire-face.fr/2020/12/04/fibromyalgie-douleurs-chroniques-mieux-comprises/

Fibromialgia em homens - efeitos além dos sintomas

 imagem do Google Imagens (blog ortopediadaniachi)

Publicado em  10 de julho de 2020 por  Dan Neuffer

Última atualização em 22 de agosto de 2020 por  Dan Neuffer

A fibromialgia é uma doença difícil de diagnosticar e tratar. Atualmente, não há nenhum teste diagnóstico estabelecido que possa detectar a condição em um paciente. A maioria dos sintomas de fibromialgia pode se sobrepor a outros sintomas ou ser diagnosticados erroneamente como outra condição. Um estudo da Mayo Clinic sugere que muitas pessoas com a doença geralmente não são diagnosticadas ⁷  - especialmente os homens com fibromialgia.

Pessoas, incluindo alguns médicos, muitas vezes pensam que a fibromialgia é uma doença feminina e muitas pessoas não sabem muito sobre a ocorrência e o impacto da fibromialgia nos homens. Nós examinamos a pesquisa médica a respeito das diferenças de gênero na fibromialgia e quais desafios adicionais os homens com fibromialgia podem enfrentar.

Os homens podem ter fibromialgia?

Historicamente, acredita-se que mais mulheres do que homens desenvolvem fibromialgia. Algumas pessoas sugeriram que a diferença nos sintomas da fibromialgia nos homens altera a taxa de diagnóstico.

Em anos anteriores, foi sugerido que apenas 10% dos casos de fibromialgia são homens (portanto, as mulheres têm 9 vezes mais probabilidade de ter fibromialgia ou há uma proporção de 9: 1). No entanto, estudos mais recentes sugerem que a fibromialgia é quase exclusivamente um distúrbio feminino, o que não é sustentado por dados de estudos imparciais. ⁶

Sub-diagnóstico em homens com fibromialgia

Um estudo analisando adultos que residem em Londres, Ontário, descobriu que 4,9% das mulheres e 1,6% dos homens sofrem de fibromialgia, sugerindo uma taxa mais próxima a 3: 1. ¹  Um estudo analisando a prevalência de fibromialgia sugeriu que a taxa pode ser mais próxima de 1: 1 ² .

Portanto, o mito de que a fibromialgia é uma doença feminina pode não se dever apenas aos critérios diagnósticos utilizados, mas também ao fato de os homens não identificarem e subnotificarem os sintomas. ^2 3   Na verdade, um estudo descobriu que 20 vezes mais homens relataram sintomas de fibromialgia do que tinham um diagnóstico em comparação com 3 vezes para mulheres. ⁴ 

Quais são os riscos de ter fibromialgia em homens?

O gênero é o principal fator de risco da fibromialgia, mas apenas um deles. Condições reumáticas, como lúpus, também aumentam suas chances de desenvolver a doença. O mesmo acontece com um parente de primeiro grau (seja homem ou mulher) com fibromialgia.

Então, por que os homens contraem fibromialgia? O que desencadeia a condição entre eles? 

Certos tipos de trauma (por exemplo, acidentes de carro), infecções virais e estresse emocional podem desencadear isso. Homens com transtornos de humor, como ansiedade e depressão, também têm maior risco de fibromialgia. Em geral, os pacientes com inflamação sistêmica e crônica acompanhada por uma história de transtornos do humor e ligações genéticas têm maior risco de desenvolver a doença.

Em casos raros, a fibromialgia em homens ataca sem aviso prévio. 

Quais são os sintomas da fibromialgia nos homens?

Os sintomas da fibromialgia são geralmente bem conhecidos e documentados, mas para os homens os sintomas são diferentes dos das mulheres.

Um artigo de pesquisa analisou 28 estudos diferentes e descobriu que, em geral, os homens com fibromialgia experimentam mais estresse e sono pior, enquanto as mulheres reclamam mais dos sintomas relacionados à dor. ⁵

Como a fibromialgia afeta os homens

A dor crônica pode ser o principal sintoma da fibromialgia nos homens, mas às vezes a condição pode vir com complicações adicionais. Além da dor constante, os pacientes com essa condição apresentam dificuldade para dormir e fadiga crônica. Outras queixas comuns de fibromialgia incluem a síndrome do intestino irritável (SII), dores de cabeça e síndrome das pernas inquietas. A dificuldade de concentração e os problemas de memória também vêm com o território.
Os sintomas da fibromialgia não devem ser considerados levianamente, pois podem impossibilitar o levantar da cama. Abaixo está uma lista de sintomas de fibromialgia em homens:

·         Sensação de alfinetes e agulhas

·         Ternura em todo o corpo

·         Náusea

·         Distúrbios do sono

·         Rigidez nas articulações

·         Espasmos musculares

·         Dificuldade de equilíbrio

·         Maior sensibilidade ao calor e ao frio

·         Raiva, irritabilidade e outros transtornos do humor

Alguns homens também relatam dor amplificada (hiperalgesia) especificamente no pescoço. Esse sintoma mandou homens que demoraram anos a procurar tratamento aos médicos.
Sensibilidade a sons altos e luz também pode estar presente, especialmente se o paciente sofre de alodínia, que é uma sensação de dor desencadeada pelo menor toque, como um abraço, brisa ou aperto de mão.
Os sintomas são frequentemente intensos quando aparecem, apenas para desaparecer completamente por semanas ou meses de cada vez. Alguns homens com a doença pioram os sintomas devido a mudanças no clima ou à falta de sono. Outros experimentam consistentemente um conjunto de sintomas constantes.

Além dos sintomas físicos da fibromialgia, os homens também podem ser afetados mentalmente de forma diferente das mulheres. Um estudo observou que 1 em cada 10 entrevistados sentiu que havia um estigma para a fibromialgia nos homens porque ela é amplamente vista como uma condição que afeta principalmente as mulheres. ³ O principal sintoma relatado de fibromialgia nos homens foi a depressão.

Por que a diferença em como homens e mulheres são afetados pela fibromialgia?

Os entrevistados no estudo acima indicaram que as pressões de ser o principal provedor da família eram injustas e aumentaram o impacto da fibromialgia nos homens, pois eles pararam de se dedicar ao trabalho remunerado. Esses papéis sociais de fornecer e proteger a família podem fazer com que os homens se sintam menos valorizados, muitas vezes fazendo com que se sintam fracassados.

O estudo também descobriu que os homens podem ser menos propensos a discutir os sintomas da fibromialgia do que as mulheres. Isso não só pode impedir o diagnóstico, mas também pode aumentar a pressão sobre a saúde mental que os homens com fibromialgia sofrem.

O que causa fibromialgia em homens?

Quando uma pessoa é ferida, seus sinais nervosos viajam do ponto problemático do corpo, através da medula espinhal, até o cérebro, que detecta esses sinais de dor. À medida que o processo de cura começa, entretanto, a dor melhora e, eventualmente, passa.

Mas se uma pessoa tem fibromialgia, ela sente dor por toda parte, mesmo que não esteja ferida ou doente. De acordo com alguns médicos, isso pode ser uma "falha" na maneira como a medula espinhal ou o cérebro lida com os sinais de dor. A 'falha' ocorre porque uma pessoa tem mais células que transportam sinais de dor do que o normal.

O gatilho que causa a fibromialgia nos homens varia de um caso para outro. Muitas coisas podem fazer com que os sinais de dor do corpo dêem errado. Além disso, diferentes pacientes relatam diferentes gatilhos de sua condição. Essas causas incluem:

·         Genes. A fibromialgia parece ser uma doença hereditária. Os pais podem transmitir os genes que os tornam mais sensíveis à dor.

·         Gênero. Como mencionado, a fibromialgia é mais comum em mulheres do que em homens. Os médicos acreditam que isso pode estar relacionado à maneira como homens e mulheres reagem e sentem a dor, bem como a maneira como a sociedade espera que cada gênero responda à dor.

·         Abuso emocional ou físico. As crianças que sofreram abuso têm maior probabilidade de desenvolver fibromialgia quando se tornam adultas. Isso acontece porque o abuso muda a maneira como o cérebro lida com o estresse e a dor.

·         Transtorno de estresse pós-traumático (PTSD). As pessoas experimentam PTSD após um evento terrível, como um acidente de carro, guerra ou estupro. Esses eventos também estão relacionados a pacientes com fibromialgia.

·         Falta de exercício. A fibromialgia é comum em pessoas que não são fisicamente ativas. Os exercícios podem ajudar a aliviar a dor causada pela fibromialgia. 

Diagnosticando Fibromialgia em Homens

Opiniões conflitantes de diferentes pesquisas sobre a síndrome de fibromialgia em homens complica ainda mais o diagnóstico. Alguns pesquisadores acreditam que os homens apresentam sintomas mais leves. Ao mesmo tempo, alguns relatórios insistem que os homens podem apresentar sintomas mais graves, como menor qualidade de vida e menor capacidade funcional.

A primeira etapa do diagnóstico é encontrar um médico que possa explorar todos os lados da condição do paciente. Os médicos obtêm um histórico médico e familiar completo para eliminar a possibilidade de outras doenças. Além de revisar seus sintomas, eles farão um exame físico completo para determinar os pontos sensíveis no corpo. Embora esse sintoma não seja um indicador claro de fibromialgia, os pontos sensíveis podem fornecer mais informações durante o diagnóstico.

Os médicos costumam usar as diretrizes de diagnóstico do American College of Rheumatology de 2010 para criar um diagnóstico melhor. Essas novas diretrizes listam o seguinte como marcadores de fibromialgia:

·         Os sintomas persistiram por pelo menos 90 dias 

·         Índice de dor generalizado (WPI) é maior ou igual a sete

·         Nenhum distúrbio alternativo pode explicar a dor

Como parte do exame físico, o médico também deve realizar testes de laboratório para descobrir o que a condição não é. Alguns testes que os médicos fazem incluem:

·         Urinálise

·         Hemograma completo

·         Testes de função tireoidiana

·         Níveis de vitamina D

·         Taxa de sedimentação de eritrócitos

Tratamento para fibromialgia em homens

O tratamento dos profissionais de saúde para a fibromialgia em homens de duas maneiras: holística e sintomaticamente. O objetivo de ambos é aliviar os sintomas atuais enquanto se trabalha em um plano de recuperação. Não há cura para a doença, mas é possível se recuperar parcial ou totalmente. Uma recuperação parcial significa aliviar os sintomas dolorosos e melhorar a qualidade de vida geral da pessoa. Uma recuperação completa significa ser capaz de se envolver normalmente na vida sem crises.

Os tratamentos comuns incluem o seguinte:

·         Tratamentos intervencionistas. Os medicamentos podem tratar os surtos de fibromialgia nos homens. Atualmente, existem três medicamentos aprovados:

·         Savella

·         Cymbalta

·         Lyrica

Os medicamentos off-label que também podem ser prescritos para fibromialgia incluem:

·         Relaxantes musculares

·         Certos antidepressivos

·         Medicamentos anti-convulsivos

·         Medicamentos antiinflamatórios não esteroides para aliviar a dor aguda

·         Tratamentos alternativos. Os seguintes tratamentos podem ajudar a aliviar o estresse e a dor da fibromialgia:

·         Acupuntura. Este método tradicional de cura pode ajudar a restaurar a facilidade de movimento e mobilidade.

·         Tanques flutuantes. Uma única sessão de tratamento sem gravidade em tanques flutuantes pode aliviar a dor da condição.

·         Biofeedback. Os pacientes aprendem a reconhecer, monitorar e controlar a resposta do corpo à dor. Este tratamento pode mudar a maneira como o corpo responde ao estresse ao longo do tempo.

·         Massagem suave. Uma leve massagem mantém uma boa circulação para aliviar a dor.

·         Mudancas de estilo de vida.  Fazer certas mudanças no estilo de vida é uma das melhores maneiras de prevenir crises. Ter uma boa noite de sono é o primeiro passo. O exercício regular também promove um bom sono, bem como uma excelente saúde mental, o que reduz a gravidade e o risco de ansiedade, depressão e sintomas de PTSD.

Comer uma dieta saudável ajuda a controlar a dor crônica. Adicione frutas, vegetais e proteínas à sua dieta para manter seu corpo saudável.

Recuperação de fibromialgia em homens

Embora não haja uma cura única para a fibromialgia em homens, ocorrem recuperações parciais e totais. Você pode ouvir como outros homens se recuperaram da fibromialgia nas histórias de recuperação e entrevistas .

É fundamental compreender a dinâmica da doença e como você pode fazer parceria de forma mais eficaz com profissionais de saúde e fazer mudanças no estilo de vida para apoiar sua recuperação. Você pode descobrir que um programa educacional como o ANS REWIRE pode apoiá-lo em seus esforços de recuperação da fibromialgia.

Citações

1. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: the prevalência of fibromyalgia syndrome in London, Ontario. The Journal of Rheumatology. Julho de 1999; 26 (7): 1570-1576. recuperado de https://europepmc.org/article/med/10405947  

2. Heidari F, Afshari M, Moosazadeh M. Prevalência de fibromialgia na população geral e pacientes, uma revisão sistemática e meta-análise. Rheumatol Int . 2017; 37 (9): 1527-1539. doi: 10.1007 / s00296-017-3725-2 recuperado de https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28447207/   

3. Muraleetharan D, Fadich A, Stephenson C, Garney W. Understanding the Impact of Fibromyalgia on Men: Findings From a Nationwide Survey. Am J Mens Health . 2018; 12 (4): 952-960. doi: 10.1177 / 1557988317753242 recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6131475/

4. Vincent, A., Lahr, BD, Wolfe, F., Clauw, DJ, Whipple, MO, Oh, TH, Barton, DL e St. Sauver, J. (2013), Prevalence of Fibromyalgia: A Population ‐ Based Estudo em Olmsted County, Minnesota, utilizando o Projeto de Epidemiologia de Rochester. Arthritis Care Res, 65: 786-792. doi: 10.1002 / acr.21896   recuperado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/acr.21896   

5. Úbeda-D'Ocasar, Edurne & Gallego-Sendarrubias, Gracia & Guodemar-Pérez, Jesus & Hervás-Pérez, Juan. (2020). Diferenças entre homens e mulheres com fibromialgia. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin. 23. 10.1055 / a-1089-8152. recuperado de https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1089-8152   

6. Wolfe F, Walitt B, Perrot S, Rasker JJ, Häuser W (2018) Diagnóstico de fibromialgia e avaliação tendenciosa: Sexo, prevalência e viés. PLOS ONE 13 (9): e0203755. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203755 recuperado em https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0203755#sec017   

7. Homens com fibromialgia geralmente não são diagnosticados, sugere o estudo da Mayo Clinic. https://newsnetwork.mayoclinic.org/. https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/men-with-fibromyalgia-often-go-undiagnosed-mayo-clinic-study-suggests/. Publicado em 2012. Acessado em 13 de agosto de 2020.  

 

texto original

https://cfsunravelled.com/fibromyalgia-in-men-effects-beyond-the-symptoms/