DOENÇAS
Autor: Alan Niemies - Última atualização: 11/07/2018
A Fibromialgia é uma das doenças mais complexas que temos dentro da Medicina, por uma série de motivos. Neste artigo do MedSimples, vamos explorar o assunto com profundidade e com base em conhecimentos científicos recentes sobre o assunto. Por ser uma doença complicada, é também muito comum vermos informações erradas sobre ela, não só na internet como inclusive nos próprios artigos médicos científicos!
Se você não tem Fibromialgia, muito provavelmente conhece ou convive com alguém com a doença, dada a sua prevalência na população. Assim, conhecer um pouco mais sobre ela é, ao meu ver fundamental para toda a população. Vamos lá?
Navegue pelos tópicos do artigo:
O que é a Fibromialgia?
Quem é afetado(a) pela Fibromialgia?
O que causa a Fibromialgia?
Sintomas da doença
Dor e hipersensibilidade
Distúrbios do sono
Fadiga
Sintomas cognitivos
Depressão e Ansiedade
Síndrome do Estresse Pós-Traumático (PTSD)
Como é realizado o diagnóstico?
Pontos dolorosos
O tratamento da Fibromialgia
Tratamento não-farmacológico
Tratamento farmacológico
Referências
O que é a Fibromialgia?
A complexidade da doença começa pela sua definição: a Fibromialgia faz parte de um grupo de doenças cuja característica é não ter uma definição precisa! Além disso, seus critérios de classificação mudaram ao longo do tempo, o que faz com que a própria definição da doença se atualize.
Hoje, entendemos que a Fibromialgia é uma doença complexa, caracterizada pela dor difusa ao longo do corpoe geralmente acompanhada por sintomas como fadiga, problemas da memória e distúrbios do sono. Alguns estudiosos colocam a Fibromialgia no grupo das chamadas “Síndromes Funcionais Somáticas”, juntamente com a Síndrome do Intestino Irritável (SII) e a Síndrome da Fadiga Crônica (SFC).
Os primeiros critérios de classificação bem definidos foram criados em 1990 pelo ACR (American College of Rheumathology, o Colégio Americano de Reumatologia).
Uma atualização dos critérios de classificação foi feita em 2010, também pelo ACR. São mais simples de se usar pelo médico no consultório para fazer o diagnóstico e vêm para complementar (e não substituir) os critérios anteriores. Vamos falar mais sobre eles na sessão sobre diagnóstico, logo abaixo.
Quem é afetado(a) pela Fibromialgia?
A Fibromialgia afeta de 2-8% da população no mundo e é diagnosticada mais em mulheres do que homens. O fato de ela ser vista mais comumente em mulheres tem diversos motivos.
Se levarmos em consideração os critérios de classificação de 1990 do ACR (os primeiros desenvolvidos em um consenso entre especialistas), vemos um predomínio marcadamente feminino entre as pessoas afetadas, que vai desde uma proporção de mulheres para homens de 3:1 e chega até a 39:1, de acordo com a população estudada.
Os critérios mais recentes, de 2010 do ACR, levaram a uma redução dessa proporção de mulheres para homens que gira em torno de 2:1.
Não só os critérios utilizados afetam isso: você já deve saber que, no geral, mulheres se preocupam mais com a saúde e buscam mais assistência médica do que os homens. O mesmo acontece no caso da Fibromialgia.
Outro fator que pode aumentar a frequência de diagnóstico em mulheres é o fato de que os médicos geralmente são relutantes em diagnosticar Fibromialgia em homens, por acreditar que ela é muito mais comum em mulheres do que realmente pode ser. Assim, é comum que nós, médicos, exploremos outras explicações dos sintomas de Fibromialgia nos homens com mais afinco do que nas mulheres por conta dessa crença.
O que causa a Fibromialgia?
Se você pesquisar na internet, vai ver que diferentes pessoas atribuem diferentes e múltiplas causas à Fibromialgia. Ela já foi considerada uma doença de origem autoimune, infecciosa ou somática, mas nenhuma evidência científica é suficiente para confirmarmos essas hipóteses.
Por conter sintomas muitas vezes semelhantes ou em conjunto com a Síndrome do Intestino Irritável e Síndrome da Fadiga Crônica, não se sabe ainda se essas síndromes são diferentes expressões do mesmo processo de doença ou se são entidades diferentes.
Ao contrário do que vem sendo dito na internet e por muitos profissionais, ainda não existem evidências sólidas para dizer que traumas físicos de qualquer natureza, como acidentes automobilísticos, possam induzir ou piorar a Fibromialgia. Também não temos evidências conclusivas para sustentar a tese de que infecções (como a Doença de Lyme, transmitida por carrapatos) estão envolvidas como gatilhos.
Sintomas da doença
Dor e hipersensibilidade
O principal sintoma da Fibromialgia é a dor difusa crônica. Apesar de incomodar muito, a maior parte dos pacientes relatam que a dor não incomoda tanto quanto outros sintomas como a rigidez matinal, a fadiga e o sono não-reparador.
2 em cada 3 portadores de Fibromialgia relatam um quadro de “dor no corpo todo” (difusa), mas muitos desses parecem ter dor em vários pontos localizados, que afeta principalmente:
Ombros;
Braços;
Coluna lombar;
Nádegas;
Coxas.
A maior parte descreve seu sintoma de dor como contínua, enquanto outros relatam uma dor pior pela manhã e melhor no fim da tarde.
Os portadores de Fibromialgia relatam como principais fatores que agravam a dor: estresse físico, estresse emocional, mudanças de temperatura, frio, problemas do sono e exercício extenuante. Enquanto isso, o descanso, relaxamento e aquecimento das regiões ajudam a melhorar os sintomas.
Existe uma série de diferenças entre pessoas normais e fibromiálgicos em relação à experiência da dor:
Sensibilização Central: o sistema nervoso central de pessoas normais torna-se mais ativo quando sofrem um estímulo de dor intenso ou prolongado. O resultado é experimentarmos algumas sensações, citadas abaixo. No caso da Fibromialgia, o limiar pra isso acontecer é mais baixo, ou seja, o mesmo estímulo de dor, se repetido, leva a uma superativação do sistema nervoso em resposta a essa dor. Ao invés da Sensibilização Central normal, o fibromiálgico apresenta a chamada Amplificação Central:
Alodínia (sensação de dor em estímulos que não eram para ser dolorosos – como a pressão do dedo do examinador nos pontos dolorosos característicos da Fibromialgia);
Hiperalgesia(aumento da sensibilidade à dor);
Aumento progressivo da resposta à dor repetitiva.
Em pessoas normais, quando existe dor em um local do corpo, o estímulo da dor em outra região faz a dor desaparecer no primeiro local. O portador de Fibromialgia tem um déficit nesse sistema, chamado de Controle Inibitório Nociceptivo Difuso.
Analgesia induzida por exercícios: em pessoas normais, o exercício aeróbico e contrações musculares isométricas são analgésicos contra estímulos dolorosos. Nos portadores de Fibromialgia, essa analgesia dos exercícios pode não funcionar ou até piorar a dor, em certos casos. Como veremos na área de tratamento, isso nãosignifica que atividades físicas devem ser evitadas (muito pelo contrário!).
Pessoas com Fibromialgia apresentam alterações em exames eletrofisiológicos: a amplitude do chamado Potencial Motor Evocado (PEM) após um estímulo doloroso é maior no paciente com Fibromialgia do que no indivíduo normal.
Eu resolvi detalhar todas essas alterações acima e outras ao longo do texto para mostrar que, hoje, já temos diferenças significativas mensuráveis (especialmente neurológicas) de diversas maneiras, quando comparamos o portador de Fibromialgia com pessoas normais.
Distúrbios do sono
A maior parte dos pacientes com Fibromialgia (de 70 até mais de 90%) apresentam alguma queixa em relação ao sono, principalmente:
Dificuldade para pegar no sono;
Acordam mais frequente à noite;
Dormem por menos horas;
Sentem que o sono é não-reparador com mais frequência.
Menor eficiência do sono, ou seja, passa mais tempo acordado na cama.
Maior proporção de sono leve em relação ao tempo total de sono.
No Eletroencefalograma (EEG) de quem tem Fibromialgia, é possível perceber um aumento de ritmos alfa durante o sono não-REM, o que pode explicar em parte esses problemas que levam à baixa qualidade do sono.
Os portadores de Fibromialgia também costumam ter com mais frequência Apneia do Sono e Síndrome das Pernas Inquietas. Como é comum no fibromiálgica a co-existência com Depressão, isso pode piorar ainda mais os problemas do sono.
Fadiga
3 em cada 4 portadores de Fibromialgia também se queixam de cansaço ou fadiga e em grande parte dos casos, a fadiga incomoda mais do que a própria dor!
O grande problema com a fadiga é que também é muito difícil defini-la. Hoje, sabemos que a fadiga é um conceito multissistêmico que tem várias dimensões: emocional, física e mental. Assim, no consultório médico, com o pouco tempo que temos de consulta e pouca capacitação do médico pra lidar com Fibromialgia, é difícil avaliar a fadiga da forma correta, infelizmente.
Pessoas com Fibromialgia que sofrem com fadiga relatam melhora do sintoma com uma boa noite de sono e piora quando estão com dor, rigidez, problemas com o sono e sintomas de Ansiedade e Depressão.
Ainda hoje, não há consenso entre os estudiosos sobre como definir Fadiga ou avaliá-la em estudos científicos.
Sintomas Cognitivos: dificuldade de concentração, esquecimento e confusão mental
Em torno de 76% dos fibromiálgicos tem esse tipo de queixa. Uma das áreas da cognição mais afetadas nos portadores de Fibromialgia é a atenção, que costuma estar reduzida. Um exemplo é o que chamamos de “inibição cognitiva“: a habilidade de nos mantermos focados em algo mesmo com distrações à volta, como pessoas conversando ou uma televisão ligada enquanto estamos lendo. Nos pacientes com Fibromialgia, esse componente da função executiva está prejudicada.
Depressão e Ansiedade
Pacientes com Fibromialgia tendem a ter mais sintomas depressivos se comparados ao resto da população. O mesmo acontece com sintomas de Ansiedade.
Porém, é importante diferenciar sintoma depressivo de um quadro diagnosticado como a Depressão Maior. Ainda não sabemos se pessoas com Fibromialgia tendem a ter mais Depressão do que o resto da população.
Síndrome do Estresse Pós-Traumático (PTSD)
Recentemente, alguns estudos têm mostrado que a Síndrome do Estresse Pós-Traumático é um dos transtornos de ansiedade mais importantes nos portadores de Fibromialgia. Estudo nos EUA, por exemplo, mostrou que mulheres com Fibromialgia podem ter até 6 vezes mais chance de apresentar sintomas de Estresse Pós-Traumático ao longo da vida em comparação com pessoas normais.
Muitos dos pacientes que recebem o diagnóstico de Estresse Pós-Traumático também preenchem os critérios de diagnóstico da Fibromialgia.
Como é realizado o diagnóstico?
O diagnóstico de Fibromialgia é essencialmente clínico, ou seja, depende de história do paciente e exame físico. A doença deve ser suspeitada em toda pessoa com dor difusa não explicada por traumas físicos ou inflamação. É importante lembrar que esse tipo de dor pode ser em qualquer lugar: tanto nos músculos e ossos como em dores de cabeçacrônicas, dores em órgãos internos, garganta e assim por diante.
Porém, é considerado um diagnóstico de exclusão: outras possíveis causas para os sintomas devem ser avaliadas e descartadas antes de concluir pelo diagnóstico de Fibromialgia. Mesmo assim, a Fibromialgia pode acontecer juntamente com outras doenças que causam dor como a Artrite Reumatoide ou a Artrose, por exemplo.
Como dissemos no início do texto, já foram publicados dois critérios de classificação pelo ACR: o de 1990 e o de 2010. Ambos não foram feitos para servirem como critérios diagnósticos e sim apenas para estudos científicos epidemiológicos. Porém, são utilizados na prática clínica também para diagnosticar os pacientes.
Fibromialgia: pontos dolorosos
A diferença entre os dois é que os critérios do ACR de 1990 priorizam a detecção de dor em 11 dos 18 pontos de dor da Fibromialgia (tender points) ao longo do corpo, localizados nas seguintes regiões:
Esse modelo de diagnóstico pelos tender points apresenta uma série de falhas. A principal delas é que pessoas que claramente têm muitos sintomas de Fibromialgia podem não preencher esse critério.
Em 2010, houve uma mudança de paradigma em como nós vemos a Fibromialgia. Hoje, sabemos que a dor difusa é um componente importante para o diagnóstico, mas se dá muito mais importância aos outros sintomas associados.
Para diagnosticar a Fibromialgia de acordo com os critérios da ACR de 2010, ao invés dos tender points, são usadas duas escalas: uma de dor difusa, chamada de Índice de Dor Difusa (WPI)e outra que avalia a (gravidade) dos sintomas, chamada de escala de Severidade de Sintomas (SS). Para diagnóstico de Fibromialgia por esses critérios, são necessários todos os 3 pontos abaixo na mesma pessoa:
Dor em 7 ou mais pontos da Escala WPI além deescala de Severidade de Sintomas com 5 ou mais pontos ou WPI entre 3-6 pontos e SS maior ou igual a 9 pontos.
Os sintomas devem estar presentes por pelo menos 3 meses;
Ausência de outra doença que possa explicar esses sintomas.
Índice de Dor Difusa (WPI): 1 ponto para cada região do corpo afetada pela dorCintura escapular à esquerdaCintura escapular à direitaPorção superior do braço esquerdoPorção superior do braço direitoAntebraço esquerdoAntebraço direitoQuadril (nádegas e região da articulação do quadril) à esquerdaQuadril à direitaCoxa esquerdaCoxa direitaCanela/panturrilha à esquerdaCanela/panturrilha à direitaMandíbula à esquerdaMandíbula à direitaTóraxAbdômePorção superior das costasPorção inferior das costas (lombar)Pescoço
A escala de Severidade de Sintomas vai de 0 a 12 pontos e avalia 3 sintomas: fadiga, sensação de sono não-reparador e sintomas cognitivos (como falta de atenção). A pontuação é feita da seguinte maneira:
Escala de Severidade de Sintomas (SS): para cada sintoma usar pontuação abaixo e depois somar0 - nenhum problema1 - problemas leves e intermitentes (não estão sempre presentes)2 - problemas consideráveis, moderados (geralmente presentes)3 - problemas graves, que atrapalham o dia-a-dia e contínuos (sempre presentes)
Alguns exames de laboratório podem ser pedidos pelo seu médico para excluir outras causas da dor. O básico deve incluir: hemograma completo com contagem de plaquetas, hormônio TSH, vitamina D, exame de VHS e PCR. Outros exames como Fator Reumatoide e Anticorpo Antinuclear, úteis no diagnóstico de doenças reumatológicas, só devem ser solicitados sob suspeita clínica de doenças autoimunes.
O tratamento da Fibromialgia
Como a Fibromialgia é uma doença complexa, devemos realizar o seu tratamento em várias frentes e, de preferência, por uma equipe multidisciplinar.
Infelizmente, ao ler evidências científicas sobre o assunto e comparar com o que vem sendo fornecido aos fibromiálgicos na saúde pública brasileira, muito pouco vem sendo feito da maneira correta.
Tratamento não-farmacológico
Muita coisa pode ser feita para o tratamento da Fibromialgia sem nem tocar nos medicamentos! Alguns estudos interessantes mostram que o tratamento não-farmacológico é superior aos benefícios de medicamentos para a doença.
O primeiro passo é a educação dos pacientes. Se você é portador de Fibromialgia, deve conhecer mais sobre a doença e sua complexidade, de fontes confiáveis. Você precisa saber de coisas importantes, como o fato de a Fibromialgia não piorar ou ser desencadeada por traumas físicos ou exercícios físicos.
É importante saber que a Fibromialgia, apesar de ter dias de mais ou menos sintomas, não é progressiva, ou seja, não piora ao longo do tempo.
Como paciente de Fibromialgia, você também deve entender que o seu papel no tratamento da doença é muito importante. O médico pode fazer pouco por você pois só temos o momento da consulta para promover o que precisamos.
Técnicas comportamentais importantes para redução do estresse e controle dos problemas do sono são grandes pilares para o tratamento eficaz.
A prática de exercícios físicos a longo prazo também é fundamental para o controle dos sintomas de Fibromialgia. A atividade física regular reduz o estresse, regula o sono e diminui o limiar de dor. Sem manejar esses sintomas e sem atividade física, é praticamente impossível se ver livre da Fibromialgia.
Tratamento farmacológico
Como a própria Fibromialgia é pouco entendida e difícil de ser definida, o tratamento com medicamentos também não traz resultados tão eficaz quanto nós, médicos, gostaríamos.
Os tratamentos de primeira linha incluem:
Gabapentina e Pregabalina;
Duloxetina;
Amitriptilina;
O relaxante muscular Ciclobenzaprina.
O que NÃO funciona para Fibromialgia:
Opioides: além de não ajudarem, alguns estudos mostram inclusive que os medicamentos a base de opioides podem PIORAR o quadro de Fibromialgia. Nosso corpo conta com um sistema endógeno opioide. Nos pacientes com Fibromialgia, esse sistema parece estar hiperativado e opioides como medicamentos nada podem ajudar nesses casos.
Opioides incluem medicamentos como Codeína, Tramal, Morfina, entre outros.
Antiinflamatórios não-hormonais (como Nimesulida e Ibuprofeno) e analgésicos comuns (Dipirona e Paracetamol) ajudam muito pouco e apenas 1/3 dos pacientes.
Este artigo ficou longo por conta da complexidade dessa doença, mas espero que algumas (ou todas) suas respostas possam ter sido resolvidas ao ler o texto. Até a próxima!
Referências
Borchers, A. T., & Gershwin, M. E. (2015). Fibromyalgia: a critical and comprehensive review. Clinical reviews in allergy & immunology, 49(2), 100-151.
Clauw, D. J. (2014). Fibromyalgia: a clinical review. Jama, 311(15), 1547-1555.
Raphael, K. G., Janal, M. N., Nayak, S., Schwartz, J. E., & Gallagher, R. M. (2006). Psychiatric comorbidities in a community sample of women with fibromyalgia. Pain, 124(1-2), 117-125.
CRM-PR 37.611. Médico graduado pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná em 2016. Com interesse especial nas áreas de Clínica Médica e Tecnologia em Saúde, explora meios de facilitar, ao público leigo, o acesso à informação médica de qualidade através da internet e tornar pacientes mais aptos a controlarem suas doenças crônicas.
Atenção: o MedSimples é um site de caráter informativo e educativo, não substituindo, em nenhum momento (nem com os artigos, nem com as respostas de comentários) uma consulta médica, sendo esta primordial para se realizar um diagnóstico, tratamento e acompanhamento adequados de qualquer paciente.
