A fibromialgia (FM) é um distúrbio de dor crônica comum, de difícil diagnóstico. Durante anos, vários critérios de classificação, diagnóstico e rastreamento foram surgindo, mas ainda estão em desenvolvimento, à luz dos avanços científicos.
Nos EUA, a Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations Opportunities and Networks (ACTTION), juntamente com a FDA e a American Pain Society (ACTTION-APS), iniciaram a Taxonomia da Dor (AAPT) para desenvolver um sistema diagnóstico que é clinicamente útil e consistente em distúrbios de dor crônica.
A AAPT formou um Grupo de Trabalho Internacional para o estudo da FM, a fim de estabelecer os critérios diagnósticos básicos e aplicar a estrutura diagnóstica multidimensional adotada pela AAPT para a FM.
> Critérios básicos de diagnóstico
Desde 2011, os critérios de classificação do US College of Rheumathology (ACR) consideram apenas a dor crônica generalizada (por exemplo, dor no corpo esquerdo ou direito, acima ou abaixo da cintura, dor esquelética axial [coluna cervical ou torácica ou tórax ou parte inferior das costas]) e sensibilidade (por exemplo, sensibilidade de ≥11 dos 18 pontos sensíveis específicos no corpo).
Posteriormente, a definição de FM passou de ser considerada um transtorno de dor predominantemente crônica para um transtorno de múltiplos sintomas, eliminando o exame de sensibilidade específica como requisito para o diagnóstico. Mas, essa definição afasta um pouco a dor crônica.
Os critérios de 2011 não consideram a distribuição espacial dos locais dolorosos, enquanto os publicados em 2016 exigem que os pacientes mostrem dor em 4 de 5 regiões, denominada "dor generalizada" para distingui-la da definição de 1990 de "dor generalizada". Embora existam diferentes definições de dor generalizada e sintomas associados, a maioria dos critérios de FM acima parece identificar um grupo semelhante de pacientes.
Com base na revisão dos critérios existentes, o consenso do Grupo de Trabalho de FM concentrou-se em projetar os critérios diagnósticos centrais (dimensão 1) que refletissem o conhecimento atual da FM e a prática a serem usados por médicos e profissionais de saúde. Por pesquisadores em clínica ensaios.
A estrutura de diagnóstico multidimensional do AAPT permitiu ao Grupo identificar os principais sintomas da FM e incluir outros sintomas e sinais associados na dimensão 2. Os membros do grupo concordaram que a dimensão 1 incluiria apenas um conjunto básico de sintomas diagnósticos e que sinais como pontuais a dor seria relegada para a dimensão 2.
> Definição de dor FM na dimensão 1
Concordou-se que a dimensão 1 deve identificar a FM como um transtorno de dor predominantemente crônica. Após a análise de muitos e diversos estudos, os autores argumentam que a classificação da dor simplesmente pelo número de locais autorreferidos distribuídos por todo o corpo, incluindo os locais das articulações, é suficiente para definir a dor na FM. O número de locais de dor necessários para definir FM foi ≥8.
> Sintomas não dolorosos de FM na dimensão 1
O Grupo de Trabalho FM propôs reduzir os sintomas não dolorosos para incluí-los na dimensão 1, como critérios diagnósticos básicos, a fim de reduzir a complexidade do diagnóstico e facilitar o uso dos critérios de FM na prática. Este grupo identificou fadiga e problemas de sono como 2 sintomas principais associados à dor, por várias razões:
1. Primeiro, esses sintomas, junto com a dor crônica, ocorrem na maioria dos pacientes com FM.
2. Em segundo lugar, dor, distúrbios do sono e fadiga foram identificados como sintomas centrais da FM.
Outros sinais e sintomas não dolorosos incluídos na dimensão 2 são reconhecidos e podem ser considerados na avaliação do paciente, mas ainda não foi estabelecido se a presença ou gravidade da fadiga é suficiente para estabelecer um critério diagnóstico central básico para FM.
> Número de locais de dor
Com base na análise dos dados populacionais e no consenso do Grupo de Trabalho FM, os critérios propostos para FM na Dimensão 1 exigem que, dos 35 pontos listados no fantoma corporal (usado para identificar pontos doloridos), os ≥11 locais de dor. Mas, considerando que tal manequim é inviável para a maioria dos médicos e pesquisadores, reduziu-se o número de locais possíveis, que, por sua vez, foram agrupados, mantendo separadas as principais áreas do corpo, como braços e pernas. Isso gerou um novo fantoma de corpo com apenas 9 sítios definidos, que finalmente, após a análise de outros estudos, ficou em um fantoma com 5 e 6 sítios, dependendo do estudo utilizado.
> Duração dos sintomas e presença de outros transtornos na dimensão 1
Ao considerar a duração dos sintomas necessários para o diagnóstico da FM, a duração de 3 meses foi aprovada por consenso, pois reflete melhor a cronicidade da FM. Também foi aceito que a presença de outros transtornos ou sintomas de dor relacionados não exclui o diagnóstico de FM, de acordo com os critérios do ACR de 1990-193. No entanto, conforme declarado nos critérios de Bennett et al, uma avaliação cuidadosa é recomendada para identificar quaisquer condições que possam explicar completamente os sintomas do paciente e / ou contribuir para a gravidade dos sintomas.
Critérios de diagnóstico de AAPT para fibromialgia |
Dimensão 1: critérios diagnósticos básicos 1. Dor em vários locais, definida como ≥6 locais de dor de um total de 9 locais possíveis (ver figura) 2. Problemas de sono moderados a graves ou fadiga 3. Dor em vários locais mais fadiga ou problemas de sono de pelo menos 3 meses de idade |
NOTA ! A presença de outro distúrbio álgico ou sintomas relacionados não exclui o diagnóstico de FM. No entanto, uma avaliação clínica é recomendada para avaliar quaisquer condições que possam levar em consideração os sintomas do paciente ou contribuir para a gravidade do sintoma. |
Número de áreas doloridas do corpo. Os pacientes são solicitados a verificar as áreas em que sentem dor nas 2 visualizações dos manequins (ignorando as áreas previamente sombreadas). Como alternativa, os pacientes podem usar a Lista de verificação do local do corpo. O número de locais separados é somado a partir de um máximo de 9 locais para corpos.
Esses novos critérios para FM recomendam que os médicos façam a triagem de outros distúrbios para iniciar os tratamentos apropriados.
Isso pode ser desafiador na prática clínica porque os distúrbios comórbidos, como outros distúrbios de dor crônica, são comuns em pacientes com FM. Vários distúrbios podem mimetizar a FM, como hipotireoidismo e doenças reumáticas inflamatórias.
Por outro lado, alguns medicamentos podem contribuir para a dor, como estatinas, inibidores da aromatase, bifosfonatos e opioides (hiperalgesia induzida por opioides). No entanto, essas condições e muitas outras (artrite reumatóide, osteoartrite, lúpus eritematoso sistêmico, estenose espinhal, neuropatias, síndrome de Ehlers Danlos; distúrbios do sono, como apneia do sono e distúrbios de humor e ansiedade) também coexistem em pacientes com FM.
O médico deve determinar a possível contribuição de vários distúrbios, o que não exclui necessariamente o diagnóstico de FM, e todos os distúrbios necessitarão de atenção clínica, com estudos correspondentes. Em geral, o diagnóstico de FM não requer testes laboratoriais extensivos.
> Recursos comuns
Existem características que não estão incluídas na dimensão 1, mas que podem ser utilizadas para auxiliar no diagnóstico da FM: a) a sensibilidade generalizada dos tecidos e músculos à pressão que normalmente não causa dor; trata-se de uma reclamação universal e, nos critérios do ACR de 1990, foram codificados como "tender points". Embora a avaliação do tender point tenha sido removida dos critérios mais recentes, ela ainda está em uso.
Um exame dos pontos dolorosos, seja como parte dos critérios ACR acima ou como uma versão abreviada, pode fornecer informações valiosas ao médico sobre o estado geral do paciente e apoiar o diagnóstico de FM; b) o reconhecimento (por exemplo, dificuldade de concentração, esquecimento e pensamento desorganizado ou lento) é cada vez mais reconhecido como uma característica importante da FM, com disfunção na memória de trabalho e funções executivas. Questionários autorrelatados são úteis para exame em pacientes com FM. Para delinear a extensão da disfunção cognitiva, testes neuropsicológicos podem ser necessários.
Nas imagens funcionais de ressonância magnética, os pacientes com FM apresentam menor ativação nas redes de inibição e atenção e maior ativação em outras áreas. Como a inibição e a percepção da dor podem usar redes sobrepostas, os recursos usados para o processamento da dor podem não estar disponíveis para outros processos.
Todos os pacientes com FM apresentam diferentes graus de rigidez musculoesquelética , mas essa rigidez é difícil de distinguir da rigidez de condições como artrite reumatoide, polimialgia reumática e espondilite anquilosante.
A rigidez da FM geralmente piora pela manhã e melhora durante o dia, mas, ao contrário daquela associada a outras doenças, não responde aos corticosteroides. Uma queixa comum dos pacientes com FM é a sensibilidade aos estímulos ambientais (intolerância a luzes fortes, ruídos altos, perfumes, frio). Este é provavelmente um reflexo de sensibilização central.
| Sintomas e sinais diferenciadores do distúrbio médico |
> Reumatológico • Artrite reumatoide: dor predominante nas articulações, inchaço nas articulações, rigidez matinal> 1 hora • Lúpus eritematoso sistêmico: doença multissistêmica, dor nas articulações / músculos, erupção cutânea, fotossensibilidade, febre • Osteoartrite poliarticular: rigidez articular, crepitação • Polimialgia reumática: dor, fraqueza, rigidez na cintura proximal do ombro e quadril, comum em idosos • Polimiosite ou outras miopatias: músculos proximais e fraqueza • Espondiloartropatia: dor na coluna cervical, parede torácica média e anterior ou regiões lombares, mobilidade da coluna limitada pela dor e rigidez • Osteomalacia: dor óssea difusa, fraturas, miopatia proximal com fraqueza muscular > Neurológico • Neuropatia; dor aguda ou ardente, formigamento, dormência, fraqueza • Esclerose múltipla: distúrbios visuais, dormência ascendente na perna ou faixa e tronco, disartria > Infeccioso • Doença de Lyme: erupção cutânea, artrite ou artralgia, em áreas endêmicas • Hepatite: dor no quadrante superior direito, náuseas, hiporexia > Endócrino • Hiperparatireoidismo: aumento da sede e micção, cálculos renais, náuseas / vômitos, hiporexia, enfraquecimento dos ossos, constipação • Síndrome de Cushing: hipertensão, diabetes, hirsutismo, fácies lunar, ganho de peso • Doença de Addison: hipotensão postural, náuseas, vômitos, pigmentação da pele, perda de peso • Hipotireoidismo: intolerância ao frio, desaceleração mental, constipação, ganho de peso, queda de cabelo |
A prevalência da FM varia de 5 a 12%, dependendo da amostra populacional e do método de verificação; predomina nas mulheres e aumenta com a idade, mas diminui após os 80 anos. Começa entre os 30 e 50 anos, mas também ocorre em crianças e adolescentes, nos quais existe uma deterioração significativa da função física. Os sintomas juvenis persistem na idade adulta.
> Comorbidades médicas e psiquiátricas comuns
A FM está associada a muitas comorbidades que podem ser categorizadas como outros distúrbios de dor somática, condições psiquiátricas, distúrbios do sono, doenças reumáticas e outras condições.
Acredita-se que muitas dessas associações resultem de sensibilização central , mas isso não pode explicar todas as associações. A síndrome da fadiga crônica é uma condição que tem considerável sobreposição com a FM; o predomínio da dor identifica FM.
Dentre as condições álgicas somáticas associadas à FM, as mais reconhecidas são a síndrome do intestino irritável, dor pélvica crônica e cistite intersticial, doenças crônicas de cabeça e orofaciais, como disfunção temporomandibular, sintomas otológicos, cefaleias crônicas e enxaqueca.
As condições psiquiátricas associadas à FM são transtorno de humor maior (por exemplo, transtorno depressivo maior e transtorno bipolar), transtornos de ansiedade (por exemplo, ansiedade generalizada, pânico, transtornos de estresse pós-traumático; fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo) e transtorno de uso de substâncias.
Os distúrbios do sono que podem ocorrer concomitantemente com a FM (apneia obstrutiva e sono central, síndrome das pernas inquietas), várias condições reumáticas, tanto inflamatórias quanto degenerativas, podem atuar como geradores de dor periférica associada à fibromialgia, incluindo doenças reumáticas inflamatórias, como as reumatóides artrite, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, síndrome de Sjögren e outros, e osteoartrite.
A hipermobilidade articular e a síndrome da hipermobilidade articular, Ehlers Danlos podem predispor a dor recorrente seguida de FM. A associação com rinite e urticária é especialmente interessante, pois expressa um perfil genético comum. A obesidade é comum em pacientes com FM e está associada a dor mais intensa, sono mais pobre e diminuição da força física e flexibilidade.
> Consequências neurobiológicas, psicossociais e funcionais
Resultado geral, incluindo custo de FM
Os sintomas de FM geralmente persistem com o tempo. Muitos pacientes podem identificar estratégias que os ajudam a moderar os sintomas. De todos os sintomas persistentes, o mais comum é o distúrbio do sono. Em um estudo, os custos de saúde de pacientes com FM foram 3 vezes maiores do que os dos controles.
Em homens europeus mais velhos, a dor crônica generalizada foi associada com cognição mais lenta e maior fragilidade, e um risco 1,25 vezes maior de derrame na FM em comparação com os controles, e um risco 2,3 vezes maior em meninos mais velhos.
Os relatórios iniciais sugeriram que a FM e a dor crônica generalizada estavam associados a uma mortalidade mais elevada, incluindo câncer e doenças cardiovasculares.
Embora tenha havido variabilidade entre os estudos realizados, o maior estudo a examiná-lo (UK Biobank), combinado em uma meta-análise, confirmou que os pacientes com coloração crônica estendida correm um risco significativo de morte em excesso. Como esperado, a ideação suicida esperada e o risco de suicídio foram principalmente associados à depressão e à saúde mental geral, e foram muito maiores em pacientes com FM do que naqueles com dor lombar e controles.
> Mecanismos psicossociais e neurobiológicos putativos; fatores de risco e fatores de proteção
Fatores de risco e comorbidades
Pessoas que desenvolvem FM quase sempre têm uma história de dor crônica em várias regiões do corpo e sintomas do sistema nervoso central (fadiga, sono, memória e distúrbios do humor).
Freqüentemente, os indivíduos que eventualmente desenvolvem FM começaram seus sintomas na infância ou adolescência e são mais propensos a sentir dor de cabeça, dismenorréia, distúrbio da articulação temporomandibular, fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, distúrbios gastrointestinais funcionais, cistite / síndrome intersticial. De bexiga dolorida, endometriose e outras síndromes dolorosas regionais (especialmente dores nas costas e pescoço).
Condições psicopatológicas também são observadas, especialmente depressão e ansiedade, e existem vários tipos de estressores: eventos adversos ao longo da vida, doenças médicas (incluindo infecções), trauma e estressores psicossociais.
Entre os fatores envolvidos na fisiopatologia da FM, foram propostas alterações genéticas que influenciam a via da serotonina, dopamina e catecolaminas. Acredita-se que a marca fisiológica da FM, centralização da dor ou sensibilização central, seja um aumento no processamento da dor central.
Estudos experimentais identificaram múltiplos mecanismos potenciais que podem ser responsáveis pela amplificação da dor na FM, incluindo uma diminuição na atividade das vias analgésicas descendentes, um aumento nas vias facilitadoras da dor e um aumento difuso no processamento da dor. não apenas dor).
Acredita-se que a FM e as síndromes relacionadas podem representar a amplificação de todos os estímulos sensoriais na ínsula, que é a região que apresenta consistentemente a maior atividade na ressonância magnética funcional, uma vez que essa região é crítica na avaliação sensorial. As regiões "mediais" e pré-frontais do cérebro estão envolvidas com os aspectos afetivos ou motivacionais do processamento da dor na FM.
Para os novos critérios diagnósticos, a FM é definida como um transtorno de sintomas múltiplos e, segundo os autores, as tentativas de definir critérios mostram que não existe um padrão ouro para o diagnóstico da FM. Até que a fisiopatologia seja melhor compreendida e os biomarcadores sejam identificados, o diagnóstico é baseado no relato do paciente e na avaliação clínica.
Embora os critérios publicados até o momento pareçam identificar um grupo semelhante de pacientes, o objetivo do Grupo de Trabalho FM era facilitar o diagnóstico de FM ao clínico, ao mesmo tempo que era útil para os pesquisadores e permitia os principais sintomas da doença a ser capturada.
A taxonomia AAPT oferece uma nova abordagem, definindo os critérios básicos e incluindo outros sintomas e sinais associados, comorbidades e o impacto na função em outras dimensões. Essa taxonomia permite que o clínico e o pesquisador se concentrem em um número limitado de sintomas básicos para o diagnóstico, permitindo que todos os outros sintomas e sinais associados sejam incluídos na dimensão 2 para apoiar o diagnóstico de FM.
Após a análise de diversos estudos populacionais, o FM Working Group estabeleceu, por consenso, critérios para avaliar as definições de dor generalizada e determinar a melhor combinação de dor e sintomas, para melhor identificar os pacientes com FM. Para fazer isso, ele desenvolveu novos critérios para FM na dimensão 1.
O Grupo determinou que a dor é o sintoma central da FM e todos os pacientes devem atender a este critério. Com base nos resultados da análise de dados de vários estudos populacionais e outros, eles diminuíram o número de pontos de dor necessários, independentemente de sua distribuição anatômica (ao invés dos critérios generalizados de dor).
Embora a dor seja o principal sintoma da FM, outros sintomas relatados pelo paciente são clinicamente significativos e às vezes mais incapacitantes do que a própria dor.
Os novos critérios diagnósticos para AAPT incluem 2 outros sintomas, fadiga e problemas de sono, que são os mais comumente relatados por pacientes com FM. Isso simplificou os critérios, de modo que o escore de sintomas associado teve que ser usado. Os problemas identificados por pacientes com FM incluem: dificuldade em adormecer e permanecer dormindo e sono não restaurador.
Para chegar ao diagnóstico, por consenso, o Grupo de Trabalho enfocou pelo menos 6 dos 9 locais de dor, combinados com fadiga ou distúrbios do sono. O principal objetivo do AAPT era desenvolver as dimensões do AAPT para FM. No processo, o Grupo elaborou novos critérios básicos para o diagnóstico da FM, apoiado pela análise de dados de um estudo post hoc de larga escala de base populacional. O uso de um fantasma corporal tornou-se uma forma padrão de coleta de informações dos locais de dor sofridos pelo sujeito, e se mostrou válido e confiável.
Embora os diferentes estudos analisados tenham limitações, a análise dos dados mostrou que as características da FM podem ser definidas de múltiplas formas.
| O consenso do Grupo de Trabalho AAPT foi simplificar os critérios diagnósticos para facilitar a identificação da FM na prática clínica e para fins de pesquisa. |
Os autores concluem que a dor crônica continua a ser o principal sintoma da FM associada a 2 sintomas principais, fadiga e distúrbios do sono, e que sua presença apóia o diagnóstico de FM. Ao mesmo tempo, será útil em todos os contextos clínicos, incluindo cuidados primários, secundários e terciários, mas também requerem um estudo mais aprofundado.
A análise taxonômica do AAPT é multidimensional, tornando-o único em comparação com outros critérios diagnósticos existentes e em desenvolvimento. Mais estudos e revisões das dimensões são necessários para avaliar a prevalência de FM usando a nova definição.
Comentário sumário e objetivo: Dra. Marta Papponetti
