Antônio Scafuto Scotton
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Mestre em Reumatologia pela Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp). Chefe do Serviço e da Disciplina de Reumatologia da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Professor
adjunto da Faculdade de Medicina da UFJF.
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Viviane Angelina Souza
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Professora de Reumatologia da Faculdade de
Medicina da UFJF.
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Rafael de Oliveira Fraga
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Professor de Reumatologia da Faculdade de
Medicina da UFJF. Presidente da Sociedade Mineira de Reumatologia 2011/2012.
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Silviane Vassalo
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Professora de Reumatologia da Faculdade de
Medicina da UFJF. Professora da Universidade Antônio Carlos.
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Renata Valente Lisboa, Thales Valente Lisboa
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Medicina da Faculdade de Medicina da UFJF.
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RBM Jul 2010 V 67 N 7
Recebido para publicação em 05/2010.
Aceito em 06/2010.
© Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados.
Indexado LILACS: S0034-72642010004500001
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Unitermos: dor crônica, fibromialgia
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Unterms: chronic pain, fibromyalgia
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Numeração de páginas na revista impressa: 221
à 227
Resumo
A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor difusa e pontos dolorosos
sem a evidência de sinovite, miosite ou outros sinais inflamatórios clínicos
e laboratoriais. Acomete preferencialmente o sexo feminino entre 30 e 50
anos, podendo atingir qualquer faixa etária. A sua etiologia ainda não foi
definida, apesar da extensa investigação, sendo relacionada a alterações de
humor, infecção, distúrbios do sono e disfunções de neurotransmissores. O
quadro clínico se caracteriza por dor difusa, alteração da qualidade do sono
e do humor, fadiga, parestesia, cefaleia, edema subjetivo, rigidez articular,
tonteira, zumbidos, precordialgia atípica e alterações digestivas, o que
confunde o diagnóstico e atrasa o início do tratamento. Mudança no estilo de
vida, atividade física regular, suporte psicológico e utilização de drogas
específicas podem alterar o curso da história natural da doença e aliviar o
sofrimento do paciente.
Conceito
A fibromialgia (FM) pode ser definida como uma síndrome dolorosa
músculo-esquelética crônica, não inflamatória, caracterizada pela presença de
dor difusa pelo corpo e sensibilidade exacerbada à palpação de determinados
sítios denominados pontos dolorosos (tender points). A maioria dos pacientes
apresenta também fadiga crônica e distúrbios do sono e do humor, além de
alodinia e hiperalgesia(1,16).
Histórico
Relatos de pacientes com dor músculo-esquelética difusa foram denominados
reumatismo muscular e se referiam a locais dolorosos e rígidos à
dígito-pressão, datando de 1843(1).
Em 1850, Froriep observou que doentes com reumatismo apresentavam pontos
endurados musculares à palpação(2).
Sir William Gowers, em 1904, introduziu o termo fibrosite que englobava
síndromes regionais, como a lombalgia, síndromes miofasciais e
cervicobraquialgias, que tinham origem de um processo inflamatório em nível
muscular(3).
Stockman et al., em 1904, realizaram sete biópsias de nódulos glúteos,
encontrados em pacientes com lombalgia, imaginando que esses nódulos fossem a
causa dos sintomas, e observaram alterações inflamatórias em bainhas neurais.
A partir desse achado anatomopatológico, o termo fibrosite passou a ser
aceito na literatura. Entretanto, vários estudos posteriores não conseguiram
reproduzir os achados inflamatórios (1).
Em 1968, Traut definiu fibrosite como uma síndrome de dor músculo-esquelética
generalizada acompanhada de fadiga, sono ruim e hipersensibilidade à palpação
de certos pontos, localizados na inserção de músculos e tendões (3).
Em 1972, Smythe e Moldofsky descreveram determinados sítios anatômicos,
denominados tender points (pontos dolorosos), que eram mais sensíveis à
palpação em pacientes com fibrosite do que em indivíduos normais(1,3).
Em 1975, Moldofsky et al. descreveram, através de estudo
eletroencefalográfico do sono, um padrão anormal no traçado das ondas
cerebrais (intrusão de ondas alfa nas ondas delta, durante os estágios 2, 3 e
4 do sono não REM)(1,3).
A fibrosite, no entanto, permaneceu ignorada pela maioria dos médicos até a
década de 80, quando Yunus et al., em 1981, realizaram o primeiro estudo
controlado para fibrosite, confirmando que se tratava de uma entidade
distinta e propuseram substituir sua denominação para fibromialgia(1,3).
Finalmente, em 1990, Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. publicaram, após
estudo multicêntrico envolvendo 16 centros de estudos em fibromialgia do
Canadá e Estados Unidos da América do Norte, uma proposta para critérios de
classificação para a síndrome da fibromialgia, de acordo com o estudo do
Colégio Americano de Reumatologia(1).
Epidemiologia
A fibromialgia é extremamente comum, a sua prevalência é de aproximadamente
2% na população geral, sendo responsável por aproximadamente 15% das
consultas em ambulatório de reumatologia geral(4).
Existe forte predominância do sexo feminino (80% a 90% dos casos), com um
pico de incidência entre 30 e 50 anos de idade, podendo manifestar-se em
crianças, adolescentes e indivíduos idosos(5,6).
No Brasil, Bianchi, Messias e Gonçalves estudaram as populações com queixas
de dores crônicas músculo-esqueléticas nas cidades de Fortaleza, Porto Alegre
e Rio de Janeiro e constataram que 10,2% dos indivíduos apresentavam
fibromialgia(2).
Estudo feito por Helfenstein et al. demonstrou uma alta prevalência de FM,
70% em pacientes com o diagnóstico de lesão por esforço repetitivo (LER),
distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT).
É frequente a associação entre fibromialgia e outras comorbidades, uma vez
que essas contribuem para o sofrimento e a piora na qualidade de vida desses
pacientes. Dentre as comorbidades mais frequentes podemos citar depressão,
ansiedade, síndrome da fadiga crônica, síndrome miofascial, síndrome do cólon
irritável e outras doenças reumatológicas(21).
Os portadores da fibromialgia se utilizam de mais terapias analgésicas e
procuram serviços médicos com maior frequência que a população normal. Um
estudo americano mostrou que os custos anuais por paciente podem chegar até
U$ 9.573,00, sendo três a cinco vezes maiores do que o gasto com a população
em geral, despesa essa causada pelo excesso de visitas médicas, exames
complementares desnecessários e medicações múltiplas(4,21).
Etiologia / Fisiopatologia
A etiologia da FM ainda é desconhecida, embora a fisiopatologia seja baseada
em possíveis alterações na concentração de neurotransmissores (diminuição de
serotonina), no metabolismo muscular, fisiologia do sono, função
neuro-hormonal, estado psicológico e fluxo sanguíneo cerebral(8,9).
Alguns estudos com pacientes fibromiálgicos revelaram distúrbios no
metabolismo energético muscular, alterações histológicas consistentes com
anóxia tecidual foram encontradas embora estudos controlados mais recentes
tenham falhado em confirmar estes resultados iniciais. Devido ao fato de que
a maioria dos pacientes fibromiálgicos é sedentária, possuindo baixo
condicionamento físico, podemos imaginar que alterações no metabolismo possam
ser responsáveis pela maior sensibilidade dolorosa destes pacientes(6).
Diversos achados sugerem um vínculo entre fibromialgia e distúrbios do sono.
A alteração do sono mais comum no paciente com FM consiste na intrusão de
ondas alfa de vigília em ondas delta de sono profundo. Cerca de 80% dos
pacientes fibromiálgicos consideram ter um sono não reparador, sendo as
queixas mais frequentes quase sempre relacionadas à fadiga matutina e dor ao
despertar(4). Moldofsky reproduziu os sinais e sintomas da fibromialgia em
pessoas saudáveis através da interrupção da fase III-IV do sono não REM com
estímulos auditivos(6).
Alterações endócrinas com anormalidades no eixo hipotálamo-hipofisário têm
sido descritas em alguns estudos, embora permaneça incerto se os distúrbios
observados são apenas constitutivos ou resultantes da fibromialgia(4,10).
Feldman et al.(1) e Provenza et al.(11) avaliaram o fluxo sanguíneo cerebral
com SPECT (single-positron-emission-computed tomography), demonstrando áreas
no tálamo, núcleo caudado e regiões pré-frontais com fluxo diminuído. Estas
áreas são responsáveis pela integração, análise e interpretação dos estímulos
dolorosos e têm conexões importantes com áreas do hipocampo e sistema
límbico, que controlam as sensações de afetividade.
É possível que o estresse desempenhe papel relevante na mediação e
perpetuação dos sintomas da FM. Muitos pacientes referem que os primeiros
sintomas surgiram após período de estresse crônico ou após traumatismo(2).
Um experimento recente mostrou de maneira convincente que a atitude mental do
indivíduo pode influenciar o desprazer causado por um estímulo doloroso
padronizado e que isso se correlaciona com alterações no fluxo sanguíneo no
giro do cíngulo. Dessa maneira, a atividade pré-cortical (pensamentos
positivos ou negativos) pode influenciar a percepção da dor(4).
Figura 1 - Sintomas associados à fibromialgia(22).
Quadro clínico
O quadro clínico costuma ser bastante rico e os pacientes fibromiálgicos são
habitualmente poliqueixosos. Isso demonstra, a princípio, que a consulta
tende a ser demorada, exigindo anamnese e exame físico detalhado(4). O
sintoma característico da FM é dor muscular generalizada, frequentemente
acompanhada de rigidez, fadiga, anormalidades na qualidade do sono e
distúrbios do humor(6,12).
A dor é o principal fator a levar o paciente a procurar cuidados médicos. As
queixas dos pacientes em relação aos sintomas dolorosos são expressas com
palavras do tipo: pontada, queimação, sensação de peso, entre outras. A
localização da dor é geralmente relatada de forma desencontrada, em que o
paciente apresenta dificuldade na localização precisa do processo doloroso.
Alguns têm a impressão de que ela ocorre nos músculos, outros nas
articulações, enquanto uma parte relata a dor como se localizasse nos ossos
ou “nervos”. As localizações mais comuns são: coluna vertebral, cinturas
escapular e pélvica, podendo também ocorrer em nível de parede anterior do
tórax (fato que com relativa frequência leva o paciente aos serviços de
urgência cardiológica). Uma grande parte desses pacientes se queixa de dor
difusa, referindo a dor com expressões do tipo: “dói o corpo todo” ou “dói tudo,
doutor”, quando interrogados sobre a sua localização. Os pacientes
fibromiálgicos apresentam quadro de dor tão intensa que em diversos
trabalhos, como o de Wolf e cols., foi superior à dor da artrite reumatoide
quando utilizadas as escalas visuais analógicas de dor(6).
Uma grande parcela dos pacientes queixa rigidez articular, porém, diferente
da rigidez matinal da artrite reumatoide, é de curta duração e com períodos
inferiores a 15 minutos(13).
Fadiga é outro sintoma muito comum, podendo ser acentuada, levando o paciente
a dificuldades no exercício profissional, prática de esportes e no lazer. As
expressões típicas do paciente são “eu estou com falta de energia” e “eu
estou sempre cansada”. A intensidade da fadiga e da astenia pode ser
considerada um bom parâmetro na evolução da doença e resposta ao
tratamento(6).
O distúrbio do sono está presente em até 96% dos pacientes, podendo ser
descrito como dificuldade para conciliar o sono, insônia terminal, vários
despertares ao mínimo ruído, sono não reparador (paciente acorda pela manhã
mais cansado do que antes de se deitar)(6,14,22).
Edema subjetivo (relatado pelo paciente, porém jamais verificado pelo
examinador) está presente em cerca de 50% dos pacientes, podendo ser
articular ou não. Este sintoma pode induzir a diagnósticos enganosos de
doenças inflamatórias(6).
Parestesias são comuns e descritas como formigamentos e agulhadas com
localizações imprecisas, mais comumente presentes nas extremidades superiores
ou localizações bizarras (face, língua etc.). Confundida com síndrome do
túnel do carpo e do tarso, compressões cervicais ou lombares(6).
Queixas como cefaleia, zumbidos, tonteiras, alterações digestivas (síndrome
do cólon irritável), dismenorreia, disúria, disfunção têmporo-mandibular,
ansiedade e depressão estão presentes na maioria dos pacientes que acaba
submetendo-se a inúmeros exames complementares na tentativa de chegar a um
diagnóstico, levando o paciente a um círculo vicioso e à descrença na cura da
doença ou, muitas vezes, aterrorizando-o com a possibilidade de ter uma
doença incurável(6).
Sintomas sistêmicos, como febre e emagrecimento, não são encontrados na FM e
devem servir de alerta para a presença de condições mais graves que também
causem dor generalizada(19).
Incapacidade para o trabalho é relatada por 31% dos pacientes(15), podendo
levar à tentativa de ganhos secundários, como aposentadoria precoce e
afastamento do trabalho. Segundo o último Consenso Brasileiro do Tratamento
da Fibromialgia, tal doença não justifica afastamento do trabalho(21).
Figura 2 - Os 18 tender points (pontos dolorosos) para a Classificação da
Fibromialgia: 1) região occipital 2) borda médio-superior do trapézio 3)
músculo supraespinhoso 4) quadrante superior-externo do glúteo 5) grande
trocanter 6) região equivalente entre os espaços vertebrais de C5-C7 7)
junção da segunda costela 8) 2 centímetros abaixo do epicôndilo lateral e 9)
borda medial do joelho.
Diagnóstico
O diagnóstico da fibromialgia é exclusivamente clínico, devendo ser feito
através de uma boa anamnese e um detalhado exame físico. Já os exames
complementares assumem um papel de exclusão de doenças que podem simular um
quadro de fibromialgia(6).
No exame clínico, deveremos investigar os 18 tender points elaborados pelo
Colégio Americano de Reumatologia para facilitar o diagnóstico da
fibromialgia(16).
A dor é considerada difusa quando está presente, tanto no lado direito e
esquerdo do corpo quanto acima e abaixo da cintura, e para o diagnóstico essa
deve ser persistente por mais de três meses. A dor também deve estar presente
em, pelo menos, um segmento do esqueleto axial (coluna cervical, torácica ou
lombar) associada a pelo menos 11 dos 18 pontos dolorosos proporciona uma
sensibilidade de 88,4% e uma especificidade de 81,1%(16).
Os critérios de resposta dolorosa em pelo menos 11 desses 18 pontos dolorosos
são recomendados como proposta de classificação, mas não devem ser
considerados como essencial para o diagnóstico. Alguns pacientes com menos de
11 pontos dolorosos podem ser diagnosticados como portadores de FM por
apresentarem os outros comemorativos dessa síndrome(4).
Exames laboratoriais de rotina e de imagem são, em geral, normais, servindo
apenas para exclusão de outras doenças. Os estudos mostram que estes exames
estão alterados na mesma proporção da população saudável(6).
Algumas doenças reumatológicas nas suas formas iniciais podem apresentar
características semelhantes à fibromialgia, porém na maioria das vezes o
diagnóstico é feito ao longo da sua evolução e por testes sorológicos que
apresentam alterações específicas como na artrite reumatoide, lúpus
eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren etc.(6).
Figura 3 - Diagnóstico da fibromialgia.
Dentre todas as enfermidades que necessitam de diagnóstico diferencial com a
FM, a síndrome miofascial e da fadiga crônica devem ser destacadas devido às
suas maiores semelhanças com a FM(4).
As tendinites e tenossinovites podem ser confundidas com a síndrome
fibromiálgica, diferindo-se por serem localizadas em um ou poucos pontos(6).
Muitos pacientes com o diagnóstico de LER/DORT apresentam, na verdade, quadro
de fibromialgia, preenchendo os critérios, conforme atestam vários trabalhos
na literatura médica porém por interesses variados, tanto de pacientes e de
médicos quanto de advogados inescrupulosos buscando compensações financeiras
por possíveis danos “ditos” irreversíveis a estes pacientes, têm seus diagnósticos
atrasados ou confundidos, gerando prejuízos as empresas e cofres públicos,
além do próprio paciente que não tem a sua doença efetivamente diagnosticada
e tratada(17).
A função tireoidiana deverá se investigada, já que o hipotireoidismo pode cursar
com os sintomas semelhantes ao da fibromialgia(6,8).
Tratamento
A fibromialgia se constitui em uma síndrome ainda não totalmente entendida e,
por isso, o seu tratamento permanece empírico. Inúmeros trabalhos têm sido
publicados na literatura médica, abordando diversas formas de tratamento,
porém nenhuma delas chegando a resultados considerados excelentes(6).
A estratégia para o tratamento ideal da fibromialgia requer uma abordagem
multidisciplinar com a combinação de modalidades farmacológicas e não
farmacológicas(21).
Podemos considerar que o tratamento exige uma boa dose de arte, associada a
conhecimento médico. Geralmente o paciente chega ao consultório com certa
ansiedade e frustração em relação a tratamentos previamente empregados,
comumente corticosteroides, anti-inflamatórios não esteroides e penicilina.
Além disso, os inúmeros exames laboratoriais e de imagem a que se submeteu
colaboram com o temor de possuir uma doença incurável e de evolução letal. Em
consequência, o médico deve, embasado em sua experiência e conhecimento
científico, tranquilizar o paciente, mostrando firmeza em seu diagnóstico,
associado a uma atitude de compreensão de seus temores(6).
O tratamento deve ser elaborado com o paciente, levando em consideração a
intensidade de sua dor, questões biopsicossociais e culturais(21).
A partir daí, a introdução de medidas e das drogas hoje disponíveis deve ser
feita, porém ressaltando ao paciente a importância da mudança de seus hábitos
de vida, a ressocialização do paciente e a prática regular de atividade
física. Nesse aspecto, a prática de exercícios aeróbicos de baixo impacto,
como caminhada, hidroginástica e natação, tem mostrado resultados promissores
na melhora da qualidade de vida, diminuição da intensidade da dor, melhora do
sono e do convívio social e familiar(6). Diante do exposto, os pacientes
devem ser mantidos na sua rotina laboral e de atividade física na tentativa
de mantê-los produtivos e socializados, gerando uma melhor resposta à
terapêutica.
A terapia cognitivo-comportamental pode apresentar resultados efetivos a
longo prazo, inclusive fazendo com que os pacientes obtenham um melhor
controle sobre os sintomas e aumentem sua aderência ao tratamento(4).
Dentre as medidas não farmacológicas, programas individualizados de
alongamento ou de fortalecimento muscular e terapias, como fisioterapia ou
relaxamento, podem ser indicados em alguns pacientes(21).
Pacientes fibromiálgicas portadoras de comorbidades como depressão ou
ansiedade podem se beneficiar com a indicação de suporte psicoterápico.
Atualmente não há consenso quanto à indicação de tratamentos com
acompanhamento clínico como a balneoterapia ou acupuntura. Entretanto, houve
consenso quanto a não indicação de hipnoterapia, manipulação quiropática e
massagem terapêutica para o alívio da dor na fibromialgia(21).
Outras terapias como pilates, RPG e tratamento homeopático não foram
recomendadas para o tratamento da fibromialgia(21).
Não existem evidências científicas de que terapias alternativas, como chá,
terapia ortomolecular, cromoterapia ou infiltrações de pontos dolorosos,
sejam eficazes no tratamento da fibromialgia(21).
Entre as drogas empregadas, os antidepressivos tricíclicos, como a
amitriptilina e nortriptilina, têm sido os mais utilizados, pela sua
capacidade de inibir a recaptação periférica da serotonina e da
noradrenalina, potencializando o efeito de ambos os neurotransmissores,
promovendo uma melhora do quadro geral do paciente. As doses utilizadas são,
em geral, baixas, em torno de 12,5 a 50 mg por dia de amitriptilina, duas a
quatro horas antes de deitar, o que causa melhora em 30% a 50% dos
casos(4,6,18). Já as medicações imipramina e clomipramina não foram recomendadas
para o tratamento da fibrolmialgia(21).
A ciclobenzaprina, outro agente tricíclico, tem mostrado resultados
promissores no tratamento da fibromialgia, quando comparada ao placebo e
inferiores quando comparada a amitriptilina. É uma droga que não apresenta
efeitos antidepressivos, sendo utilizada como miorrelaxante, ação derivada,
provavelmente, da sua habilidade em modular a tensão muscular em nível
supraespinhal, ao reduzir a atividade do neurônio motor eferente(4,6,18).
Entre os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, há consenso de que
a fluoxetina em altas doses (acima de 40 mg) também reduz a dor e
frequentemente melhora a capacidade funcional, sendo assim também recomendada
para o tratamento da fibromialgia. O uso isolado dos demais antidepressivos
bloqueadores seletivos da serotonina, como o citalopram, escitalopram,
paroxetina e sertralina, não são recomendados(21). Já o uso de inibidores da
recaptação de serotonina associados a antidepressivos tricíclicos apresenta
boa resposta.
Os derivados benzodiazepínicos mostram eficácia mínima, não sendo
recomendados para o uso na fibromialgia (grau de recomendação D), ficando seu
uso indicado por curtos períodos e em casos de ansiedade extrema(4,21).
Atualmente, segundo o Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia,
drogas como duloxetina, milnaciprano e moclobemida (inibidor da MAO)
apresentam grau de recomendação A para o tratamento da FM, logo, também podem
ser utilizadas. Outra medicação disponível é o pramipexol, um antiparkinsoniano
que apresenta boa resposta, entretanto deve ser prescrito para pacientes que
apresentem distúrbios do sono como na síndrome das pernas inquietas. As
drogas zopiclona e zolpidem estão recomendadas para o tratamento dos
distúrbios do sono na FM(21).
A tentativa de utilização de anti-inflamatórios esteroides e não esteroides,
analgésicos opiáceos ou não tem sido objeto de diversos estudos. Analgésicos
simples, anti-inflamatórios não esteroides e opiáceos leves, como tramadol,
podem ser considerados para o tratamento da FM, porém não devem ser
prescritos como medicação de primeira linha para fibromialgia. Referente ao
uso de opiáceos potentes e corticosteroides esses não estão indicados(21).
Outra droga estudada no tratamento da FM são os neuromoduladores, gabapentina
e pregabalina, sendo que a última apresenta expressiva eficácia em reduzir a
dor nos pacientes fibromiálgicos, sendo preconizada pelo FDA (Food and Drug
Administration) como a primeira droga com indicação para o tratamento
medicamentoso da fibromialgia(21,19).
Portanto, o tratamento da fibromialgia requer uma boa participação do
paciente, no sentido de assumir uma postura ativa em relação a sua doença,
mudando seus hábitos de vida, praticando esportes e recebendo orientação
medicamentosa pelo médico assistente.
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