| Fibromialgia para o psiquiatra |
Saxby Pridmore1
Moacyr Alexandro Rosa2 |
| 1MD, Royal Hobart Hospital University of Tasmania, Hobart, Australia. 2MD, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.Endereço para correspondência: Prof. S. Pridmore, M.D., Department of Psychological Medicine, Royal Hobart Hospital, Hobart, Tasmania, Australia, 7000, Phone: +61 3 6222 8804, Fax: +61 3 6234 7889, E-mail: s.pridmore@utas.edu.au |
| Resumo |
| A fibromialgia (FM) é muito comum em clínicas de dor e é, com não pouca freqüência encontrada na prática psiquiátrica. É uma condição pouco entendida que é ignorada na escola médica e no treinamento de pós-graduação psiquiátrica. Trata-se de uma condição que é causa de grande sofrimento e incapacidade. FM está associada com uma vasta gama de achados fisiopatológicos reprodutíveis. A especulação toma a FM como um tipo de (1) transtorno do sono, (2) sensibilização do Sistema Nervoso Central, e (3) desregulação da resposta ao estresse. O tratamento pode ser bem manejado por psiquiatras e inclui (1) educação e terapia cognitivo-comportamental, (2) antidepressivos, (3) analgésicos, e (4) uma gama de outros tratamentos potenciais incluindo hormônios (Barkhuizen, 2001).Unitermos: Fibromialgia, dor, tratamento. |
| Abstract |
| Fibromyalgia (FM) is common in pain clinics and not infrequently encountered in psychiatric practice. It is a poorly understood condition which is ignored in medical school and post graduate psychiatric training. It is a common disorder, poorly understood condition which is the cause of great suffering and disability. FM is associated with a wide range of reproducible pathophysiological findings. Speculation has FM as a form of 1) sleep disorder, 2) CNS sensitization, and 3) dysregulation of the stress response. Treatment can be well managed by psychiatrists and includes 1) education and CBT, 2) antidepressants, 3) analgesics, and 4) a range of other potential treatments including hormones (Barkhuizen, 2001).Keywords: Fibromyalgia, pain, treatment.
Obs.: Publicado no German J Psychiatry (Fibromyalgia for the Psychiatrist) 2001; 4: 1-8.
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| Introdução |
| A fibromialgia (FM) é uma condição crônica caracterizada primariamente por dores espalhadas pelo corpo. Com critérios diagnósticos amplos, dor generalizada foi observada em 11,2% em um corte da população britânica (Croft et al., 1993). A fibromialgia foi observada em 2% em um corte da população norte-americana (Wolfe et al., 1995; Lawerence et al. 1998).A FM (e o seu precursor, a fibrositis) sempre foi uma condição de caráter controverso. Houve dúvida se esta seria uma entidade nosológica distinta. Contudo, o Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology) adotou critérios diagnósticos em 1990 (Wolfe et al., 1990). Estes incluem dor generalizada (definida como dor em ambos os lados, esquerdo e direito, do corpo, bem como acima e abaixo da cintura), por pelo menos 3 meses. Dor axial (definida como dor na coluna cervical, tórax anterior, coluna torácica ou lombar) deve estar presente. Além disso, o paciente deve relatar dor em pelo menos 11 de 18 pontos sensíveis específicos na palpação digital. Apesar de poder haver problemas com estes critérios por serem restritivos, eles permitiram a padronização na pesquisa. Sintomas ou condições adicionais que ocorrem freqüentemente mas que não são critérios diagnósticos incluem fadiga e sono não reparador, síndrome do cólon irritável (SCI), síndrome do tipo Raynaud, cefaléias, edema subjetivo, parestesia, palpitações, incapacidade funcional significativa, incômodo psicológico (incluindo depressão e ansiedade) e queixas cognitivas (especialmente problemas de memória e incapacidade para concentrar-se). A etiologia da FM não é conhecida (Ang e Wilke, 1999). Vários mecanismos podem estar envolvidos. Uma alta prevalência em parentes do sexo feminino de pacientes com FM sugere uma vulnerabilidade genética (Buskila et al., 1997). Na condição relacionada conhecida como Transtorno de Somatização, os fatores genéticos foram responsabilizados por 25-50 % do total de variação no relato de sintomas, enquanto que os efeitos familiares e ambientais não foram responsáveis por virtualmente nenhuma variação (Kendler et al., 1995). O início freqüentemente parece seguir um estresse físico ou psicológico (Gardner, 2000). A maioria (70%) dos pacientes identificam tanto fatores físicos como psicológicos (Neerinckx et al., 2000). Comparados com indivíduos saudáveis, há evidência de que aqueles com FM sofreram eventos mais estressantes na vida precoce e no ano precedente (Anderberg et al., 2000a); isto não resolve, contudo, questões de causa e efeito. O prognóstico é ruim. Em 3 anos de seguimento, apenas 3% dos pacientes foram encontrados livres de toda dor (Felson et al. 1986). O tratamento atual está longe de ser satisfatório. A FM está comumente associada com transtornos psiquiátricos. Macfarlane et al. (1999) relataram que acima de 25% daqueles pacientes com dor generalizada (não precisamente FM) tinham algum transtorno mental concomitante, mais comumente depressão. Anderberg et al. (1999) encontraram taxas mais altas para FM: 37% sofrendo depressão e 16% sofrendo ansiedade. A depressão na FM é independente das características cardeais da gravidade da dor e da hipersensibilidade à dor por pressão (Okifuji et al., 2000) podendo, contudo, contribuir na incapacidade para desempenhar plenamente as atividades da vida diária. Pacientes com FM tendem a ter altos índices de evitação de injúria (Anderberg et al., 1999) e uma forte tendência à catastrofização (Hassett et al., 2000). Há evidência de que sintomas físicos não explicáveis (que incluem FM) estão associados com estilo anormal de ligação interpessoal (Taylor et al. 2000). Isto sugere que pacientes com relacionamentos pobres terão suporte social e emocional mais pobres ainda com maior probabilidade de se apresentarem com tais sintomas para o médico. |
| Sobreposição |
| Há uma discussão sobre sobreposição de sintomas da FM com a Síndrome de fadiga crônica (SFC), transtorno da articulação têmporo-mandibular, transtorno somatoforme e outras síndromes medicamente não explicáveis (Coetzer et al., 2001).Alguns grupos de especial interesse querem que a SFC seja considerada uma condição separada (Rau e Russell, 2000). Evidências para decidir este ponto necessitam ainda ser acumuladas. Clauw e Chrousos (1997) comentam que a SFC tem a fadiga crônica como uma característica diagnóstica necessária, que deve ocorrer na presença de quatro de oito sintomas (mialgia, artralgia, irritação na garganta, nódulos sensíveis, dificuldade cognitiva, cefaléia, mal-estar pós-esforços, transtorno do sono), e que cinco destes estão baseados na dor. A FM, pelo contrário, tem a dor como a característica única necessária e suficiente. (apesar de que com condições particulares, ou seja, 11 dos 18 pontos referidos anteriormente), e está freqüentemente acompanhada por fadiga, alteração do sono, dificuldades cognitivas e mal-estar pós-esforços. Em um estudo recente, 58% das mulheres e 80% dos homens com FM preenchiam todos os critérios para SFC (White et al., 2000). Assim, uma sobreposição significativa entre FM e SFC estaria acima de qualquer dúvida. Também, FM e SFC têm condições comórbidas similares, incluindo SCI, cistite intersticial e sensibilidade generalizada à dor. As taxas de comorbidade ao longo da vida de SCI são de 77% com a FM e 92% com a SFC (Aaron et al., 2000). |
| Fisiopatologia |
| Enquanto que a etiologia da FM continua incerta, uma gama de fenômenos fisiopatológicos (que serão discutidos a seguir) tem sido relatada (Ang e Wilke, 1999). Quais (se é que algum) são primários e quais são epifenômenos ainda aguarda determinação.Naturalmente, os estudos iniciais focalizaram a estrutura do músculo (Park et al., 2000). Fibras foram algumas vezes descritas como “comidas por traças” ou em termos similares. Contudo, tais mudanças não foram observadas em estudos controlados e a FM não é mais considerada uma doença muscular (Sims, 1998). O limiar de dor de estruturas periféricas e viscerais está globalmente diminuído (Bradley et al., 2000). Isto foi demonstrado para pressão, calor, frio e estimulação elétrica (Dessein et al., 2000). Estas observações, na ausência de patologia periférica detectável, mudaram a atenção para o sistema nervoso central. Potenciais eletroencefalográficos somatosensórios induzidos na FM são significativamente diferentes daqueles de indivíduos normais e relatos objetivos e subjetivos de pacientes indicam um limiar para dor reduzido. Há um aumento da amplitude de potenciais cerebrais em resposta à estimulação dolorosa por CO2-laser (Gibson et al., 1994; Lorenz, 1996). A estimulação magnética transcraniana (TMS) foi aplicada no córtex motor de pacientes com FM em várias condições (e.g., pulso simples, pulso pareado, com músculos contraídos e relaxados) (Salerno et al., 2000). As respostas foram obtidas de diferentes locais e uma gama de cálculos foi realizada. Disfunção cortical motora foi demonstrada tanto para os mecanismos exitatórios e inibitórios. Contudo, achados similares foram obtidos de pacientes com artrite reumatóide (Salerno et al., 2000) e pode ser uma característica universal de transtornos dolorosos crônicos. O sistema autonômico está alterado. O sistema simpático pode manifestar um tônus basal diminuído, lábil e uma responsividade reduzida a estressores. Raj et al. (2000) estudaram a freqüência cardíaca em períodos de 24 horas e durante experimentos para avaliar hipotensão postural. Qiao et al. (1991) estudaram a condução e o fluxo sangüíneo da pele palmar durante estimulação acústica e testes pressóricos secundários ao frio (testes que avaliam alterações da função autonômica após o esfriamento das mãos, por exemplo). Os resultados destes estudos sugerem uma atividade colinérgica aumentada e uma atividade adrenérgica diminuída no sistema nervoso simpático periférico. Sono não restaurador é relatado por 75% dos pacientes com FM (Wolfe, 1989). Há uma intrusão de onda alfa durante os estágios 3 e 4 do sono não-REM (Moldofsky et al., 1975). Anormalidades endócrinas foram detectadas na função do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) (Neeck e Crofford, 2000). Encontraram-se baixos níveis de hormônio de crescimento (GH) e fator de crescimento I semelhante à insulina (IGF-I; que é sintetizado em vários tecidos, incluindo cartilagens, em resposta ao GH e tem muitas atividades biológicas), variáveis graus de hipofunção gonadal, e diminuição da secreção de tireotropina e liberação de hormônio tireoideano em resposta ao hormônio liberador da tireotropina (TRH) (Clauw e Chousos, 1997). Examinando o eixo HPA, os níveis de 24 horas de cortisol livre na urina estão baixos e há uma redução da resposta do cortisol ao hormônio liberador de corticotropina (CRH) exógeno (Crofford et al. 1994). Foi relatado que a hipoglicemia induzida pela insulina causava tanto um aumento (Griep et al., 1993) como uma diminuição (Alder et al., 1999) da liberação de corticotrofina (ACTH). Níveis muito baixos de IGF-I ocorrem em um terço dos pacientes com FM e podem ser específicos desta condição (Bennett et al., 1992). As respostas imunes estão freqüentemente anormais. Diminuição no número e na função de células killer naturais foi relatada (Caro et al., 1993). Contudo, o aumento das respostas imunes humorais que foram demonstradas (Caro et al., 1993) no líquor não parece ser uma característica da FM. Alterações nos neurotransmissores e receptores são relatadas. O líquor apresenta um aumento de três vezes na concentração de substância P (SP; Vaeroy et al., 1988) e uma diminuição na norepinefrina (NE; Russell et al. 1992a). Serotonina sérica e triptofanos estão diminuídas e a densidade dos receptores de serotonina nas plaquetas circulantes está aumentada (Russell et al. 1992b). Há evidência de diminuição do fluxo cerebral regional em mulheres com FM. Comparando FM com mulheres saudáveis, Montz et al. (1995) encontraram que aqueles pacientes com FM demonstraram fluxo sangüíneo cerebral regional (rCBF) significativamente diminuído no córtex e nos núcleos talâmicos e caudado. Apesar de ser um estudo pequeno e aguardar replicação, sugere alterações centrais na FM. |
| Especulação |
| Como mencionado, qual (se é que algum) dos achados fisiopatológicos listados acima são primários e quais são epifenômenos é algo que aguarda para ser determinado. Também nem sempre é claro em que direção os eventos biológicos estão ocorrendo. Contudo, têm sido feitas tentativas para organizar a informação existente (Ang e Wilke, 1999). Vamos, a seguir, comentar os principais achados fisiopatológicos. |
| FM como um transtorno do sono |
| A hipótese de que FM é o resultado de um transtorno do sono é sugerida pelo achado clínico freqüente de sono alterado e não restaurador, e pela fadiga. Tem suporte nos achados de intrusão de onda alfa durante os estágios 3 e 4 do sono não-REM (Moldofsky et al., 1975) e na observação de que a privação do sono não-REM em indivíduos normais leva a dores musculares e pontos sensíveis generalizados (Moldofsky e Scarisbrick, 1976). Contudo, medicações como temazepam, melotonina e outros hipnóticos melhoram o transtorno de sono sem melhora concomitante da dor ou da fadiga (Barkhuizen, 2001).O sono não foi extensivamente estudado na FM e ainda é incerto se esta alteração é uma causa ou uma conseqüência da condição. Contudo, peças importantes do quebra-cabeças incluem, 1) baixos níveis de IGF-I podem estar relacionados com a patologia do sono, já que a secreção de GH ocorre durante o estágio 4 do sono (Clauw e Chrousos, 1997), e 2) a serotonina modula o estágio 4 do sono (Moldofsky, 1982). |
| FM como uma conseqüência da sensibilização do SNC |
| O limiar de dor de uma gama de modalidades está mais baixo na FM que em controles normais (Bradley et al., 2000). Isto foi objetivado utilizando potenciais de evocação. Como nenhuma anormalidade com músculo foi detectada, isto leva à especulação relativa à alteração do processo de informação sensorial do SNC. O termo sensibilização é utilizado em tais circunstâncias e é definido como um aumento na excitabilidade dos circuitos neuronais medulares e supra-medulares.A sensibilização desenvolve-se em conseqüência ao “input” nociceptivo contínuo (Gracely et al., 1993). Várias formas foram identificadas. Uma envolve neurônios de vasta gama dinâmica (WDR, wide dynamic range neurons). Estes são neurônios do corno dorsal de segunda ordem que respondem tanto a “input” nociceptivo como não nociceptivo. Quando neurônios WDR se tornam sensibilizados, em conseqüência ao “input” nociceptivo contínuo, eles respondem a todo “input”, incluindo não-nociceptivo, como se fosse nociceptivo. Assim, um leve toque ou movimento pode causar dor (Gracely et al., 1993). Uma vez ocorrida a sensibilização central, este mecanismo poderia manter os músculos doloridos. É possível que síndromes específicas associadas a órgãos dolorosos tais como SCI tenham base similar (Aaron e Buchwald, 2001). No que diz respeito ao início do evento, FM é freqüentemente conseqüente a agressões tais como artrite reumatóide e osteoartrose, e trauma físico (pode também ter raízes em algum trauma psicológico) (Herrmann et al., 2000). Como notado na FM, a concentração de substância P no líquor pode estar três vezes maior do que o normal (Vaeroy et al., 1988). Isto é importante já que acredita-se que a substância P seja um fator primordial no processo de sensibilização central (Watkins et al., 1994). |
| FM como ma desregulação na resposta ao estresse |
| Este modelo propõe que a FM é uma conseqüência da desregulação da resposta humana ao estresse, que é mediada predominantemente pelo sistema endócrino e pelo sistema autonômico simpático. Foi postulado que enquanto as respostas ao estresse eram inicialmente adaptativas durante a evolução humana, elas são geralmente mal-adaptativas para o homem do século XX, que raramente enfrenta ameaças à sobrevivência (Meaney et al., 1993).Foi feita menção de prejuízos dos sistemas autonômico e endócrino na FM (Neek e Croford, 2000). Um grande número de revisões suportam a hipótese da desregulação da resposta ao estresse (Clauw e Chrousos, 1997; Dessein et al., 2000; Heim et al., 2000; Neek et al., 2000; Neek e Croford, 2000; Torpy, et al. 2000). O hormônio liberador de corticotropina (CRH) é um modulador importante na resposta ao estresse (Sadock e Sadock, 2000a). Os neurônios produtores de CRH, que estão predominantemente localizados no núcleo paraventricular do hipotálamo, estão vastamente distribuídos ao longo do sistema nervoso central. Este hormônio tem um efeito profundo no funcionamento do sistema endócrino (Sadock e Sadock, 2000b). O CRH também media o alerta e a analgesia induzida pelo estresse através de neurônios secretores de beta endorfina e aminoácidos excitatórios que se projetam do hipotálamo para o tronco cerebral e para a medula (Sadock e Sadock, 2000c). Ele tem “input” para o sistema simpático que exerce antinocicepção através de vias inibitórias descendentes medulares com a liberação de noradrenalina, serotonina e neuropeptídeo Y no corno dorsal. Assim, as conseqüências biológicas da baixa concentração de CRH são opostas àquelas vistas no estresse agudo e são similares àquelas vistas na FM e estados de fadiga: hiperalerta ou fadiga e aumento difuso da nocicepção periférica e visceral (dor generelizada) (Dessein et al., 2000). Também, junto com a desregulaçãodo sistema nervoso autônomo, pode ocorrer desregulação de músculos lisos e da função cardiovascular que sustenta ao menos algumas síndromes órgão-específicas (SCI, palpitações, Raynaud) que ocorrem neste espectro de transtornos (Petzke e Clauw, 2000). Vários estressores podem iniciar a resposta ao estresse. Sugere-se que o estresse contínuo possa causar uma hipofunção ou diminuição desta resposta. A dor da FM é um estressor e pode acabar envolvida em um ciclo auto-sustentado patológico. É proposto que a hiperatividade CRH leva, eventualmente, à alteração dos pontos de controle de vários eixos hormonais. Assim, os desvios hormonais observados na FM podem representar um ajuste do sistema nervoso central à dor crônica e ao estresse. Muita atenção na pesquisa sobre FM tem-se focalizado no efeito do CRH no eixo-HPA. Contudo, o CRH também estimula a secreção de somatostatina no hipotálamo, que por sua vez modula a secreção de GH (têm sido relatados baixos níveis de GH e IGF-I na FM). Injeções diárias de GH dadas para um subgrupo de pacientes com FM que tinham baixos níveis séricos de IGF-I produziu uma boa resposta em 68% dos pacientes (Bennett et al., 1992). Assim, a desregulação da resposta ao estresse pode também influenciar os níveis de GH. Como mencionado, foram encontrados baixos níveis de serotonina sérica (Russell et al. 1992b). A serotonina pode estimular a atividade do eixo HPA (Alnigenis e Barland, 2001). É então possível que FM reflita um transtorno da concentração ou da função da serotonina. Alternativamente, a substância P, que foi encontrada elevada no SNC na FM (Vaeroy et al., 1988), pode ter um papel na inibição da secreção de CRH. |
| Especulação |
| Sumário É possível que a FM venha a mostrar-se como uma gama de distintos transtornos com diferentes fisiopatologias. Toda a especulação acima tem ao menos alguma fundamentação que tem sido replicada (White e Harth, 2001). Como conseguir integrar este material é incerto no momento, mas a resposta final necessita levar em conta as seguintes considerações:As evidências fundamentando FM como um transtorno primário do sono, comentadas acima, não são fortes, mas a fadiga sintomática e os problemas de sono e as anormalidades no sono não-REM requerem explicação. Os baixos níveis de IGF-I podem estar relacionados com a patologia do sono, já que a secreção de GH ocorre durante o sono não-REM (Sadock e Sadock, 2000d). A evidência sustentando um baixo limiar de dor e uma sensibilização do SNC é forte (Aaron e Buchwald, 2001; Bradley et al., 2000; Gracely et al., 1993). Há evidência de algumas alterações na função dos sistemas endócrino e simpático, mas há poucos dados que possam indicar se isso é causa ou conseqüência. A desregulaçãopoderia logicamente seguir um estresse sustentado e poderia explicar a dor generalizada, a redução do alerta e algumas síndromes órgão específicas. A desregulação de mecanismos de resposta ao estresse é compatível com a sensibilização do sistema nervoso e ambos podem ser duas diferentes faces de um mesmo processo. Nível anormal de GH é um componente de ambos (desregulação da resposta ao estresse e transtorno do sono) e pode servir para integrar estas hipóteses. A serotonina sérica e a substância P no SNC podem ambas estar anormais na FM (Vaeroy et al., 1988; Russell et al. 1992b). Os dois agentes podem influenciar o funcionamento do sistema endócrino e ter um papel na sensibilização do SNC. Assim, uma hipótese neurotransmissora pode merecer consideração no futuro. |
| Tratamento |
| A resposta ao tratamento é pobre (Barkhuizen, 2001). A maior parte dos pacientes tem feito uso além da conta de analgésicos e de uma gama de tratamentos alternativos tais como vitaminas e oração (Crofford e Appleton, 2001). Muitos utilizaram acupuntura (que agora está sendo incorporada à medicina oficial) com algum benefício (Berman et al., 1999).Neste panorama de relativa impotência terapêutica, é especialmente importante observar qualquer transtorno psiquiátrico concomitante. Estes ocorrem em ao menos um quarto dos pacientes com FM e respondem aos tratamentos padronizados. |
| Exercício, educação e terapia cognitivo-comportamental |
| Exercício, educação e terapia cognitivo-comportamental têm a vantagem de ser relativamente livres de efeitos colaterais e de envolverem os pacientes no processo do tratamento. Há alguma evidência de eficácia, mas menor evidência de efeito prolongado (Clark et al., 2001). Muitos programas de tratamento incluem combinações de relaxamento, meditação, reestruturação cognitiva, exercícios aeróbicos e alongamento, caminhadas e educação do paciente e da família (Clark et al., 2001). É difícil para o clínico determinar quais destes elementos são responsáveis por qualquer melhora.Programas de exercício físico produziram reduções significativas na dor e no número de pontos sensíveis (Martin et al., 1996). Sono e nível de fadiga não são afetados. Benefícios a longo prazo, contudo, não foram demonstrados. Apesar da melhora inicial, os pacientes tendem a parar de se exercitar (Wigers et al., 1996). Sessões de terapia cognitivo-comportamental que visam reduzir a utilização de comportamentos que não ajudam, tais como repouso excessivo e monitorização excessiva de sintomas corporais, e reduzir os comportamentos que ajudam pouco para aumentar a confiança na habilidade para manejar sintomas, e que ensinam técnicas de relaxamento, produziram resultados promissores (Goldenberg et al., 1992). Infelizmente, benefícios a longo prazo não foram comprovados (Richards e Cleare, 2000). Goossens et al. (1996) compararam a evolução de três tipos de tratamento, 1) educacional, 2) educação mais terapia cognitiva, e 3) lista de espera. Os dois grupos de tratamento mostraram benefício. Contudo, não havia diferença significativa na evolução entre os grupos de tratamento. A adição do componente cognitivo à intervenção educacional levou a um custo significativamente mais alto, mas não a um benefício clínico adicional. |
| Antidepressivos |
| Com relativamente tão poucas armas à disposição, os antidepressivos tricíclicos, apesar de apenas parcialmente eficazes, são amplamente utilizados. Arnold et al. (2000) realizaram uma metanálise de nove ensaios controlados randomizados e encontraram uma resposta clínica significativa em 25-37% dos pacientes. As principais melhoras eram na qualidade do sono, mas também melhoras na dor, rigidez, sensibilidade e fadiga. Nenhum dos estudos que foram examinados utilizaram as variações de dose que são utilizadas no tratamento da depressão, sendo a faixa de dosagem utilizada de 25 mg de amitriptilina a 75 mg de clomipramina por dia.O’Mally et al. (1999) conduziu uma metanálise de 94 estudos controlados com placebo e antidepressivos para sintomas e síndromes não explicáveis, 50 dos quais lidavam com FM. A maioria dos estudos relativos à fibromialgia (69%) demonstrou benefício através de pelo menos uma medida de evolução, e houve um benefício substancial pela medicação. A diferença na porcentagem absoluta da melhora entre os grupos antidepressivo e placebo foi de 32%, fornecendo um número necessário para tratamento de três, ou seja, uma melhora para cada três pessoas tratadas. Enquanto que os antidepressivos são úteis, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina foram desapontadores no tratamento da vasta gama de sintomas da FM (O’Mally et al., 1999; Arnold et al. 2000). Contudo, há alguma evidência de que eles possam ser de valor no tratamento de depressão concomitante (Anderberg et al., 2000b). |
| Analgésicos |
| O tratamento com medicações antiinflamatórias não esteróides foi desapontador. Ibuprofen não foi melhor que placebo e naproxen foi marginalmente melhor que placebo (Richards e Cleare, 2000).Bennett (1999) faz a seguinte afirmação “Na atualidade os opiáceos são as medicações mais eficazes para o manejo da maior parte dos estados de dor crônica”. Contudo, opióides não foram extensivamente avaliados na FM e receberam pouco suporte nas revisões (Millea e Hollowly, 2000). Tramadol é um analgésico com fraca ação opióide e monoaminérgica. Produz mínima depressão respiratória, pouca dependência e tolerância e é mais apropriado para tratamento regular a longo prazo que outras formas de analgesia (Richards e Cleare, 2000). Leventhal (1999) sugeriu que “tramadol pode ser útil para o tratamento da dor na FM”. Isto foi seguido por um grupo de cartas (Huppert, 2000; Muilenburg, 2000; Cohn, 2000) que advertiam que esta afirmação era prematura e que os efeitos colaterais limitavam o seu uso. Biasi et al. (1998) conduziram um ensaio clínico controlado duplo-cego com placebo utilizando preparações injetáveis e encontraram um maior alívio da dor mas sem redução no número de pontos dolorosos. Novos estudos são necessários, mas um ensaio clínico com a forma oral da medicação em casos difíceis pode ser justificável. |
| Injeção de anestésico local e uso de agulhas secas |
| Injeção dos pontos dolorosos com anestésico local é utilizada na tentativa de prover um alívio da dor (Hong e Hsueh, 1996). Lidocaína também tem sido combinada com triamcinolone (um corticosteróide) (Yanus et al, 1998). Furar os pontos sensíveis com agulha mas sem injetar nada (agulhas secas) pode também ser benéfico, sugerindo que a liberação de metencefalina possa ser um fator importante (Figuerola et al. 1998). Estes procedimentos requerem exame posterior, mas têm pouca chance de causar dano. |
| Homônios |
| Corticosteróides orais não se mostraram úteis.Bennett et al. (1992) encontraram que no subgrupo de pacientes com baixa IGF-I, injeções diárias de GH produziam uma boa resposta global em 68% dos pacientes. Isto não era isento de efeitos colaterais. Um terço dos pacientes desenvolveram síndrome do túnel do carpo. Este é um medicamento caro e mais pesquisas deverão ser realizadas antes de que o uso regular possa ser considerado. |
| Outros tratamentos |
| A ondansetrona, um antagonista seletivo do receptor 5-HT3 (utilizada como anti-emético) mostrou-se promissor em um ensaio duplo-cego cross-over (Hrycaj et al., 1996). Este é outro medicamento caro que poderá encontrar um lugar no tratamento da FM no futuro.A ketamina, um anestésico antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), dado endovenosamente em doses sub-anestésicas, tem atenuado a dor, aumentado o limiar de dor e melhorado a resistência muscular em ensaios controlados (Sorensen et al., 1997). Este agente tem sido associado com alucinações e futuros trabalhos são necessários. Há muitas outras medicações que demonstraram benefícios em estudos pequenos e que esperam replicação (Barkhuizen, 2001). |
| Referências bibliográficas |
| Aaron L, Buchwald D. A review of the evidence for overlap among unexplained clinical conditions. Clin Exp Rheumatol, 19(1): 1-3, 2001. Aaron L, Burke M, Buchwald D. Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia and termporomandibular disorder. Archives of Internal Medicine, 164: 221-227, 2000. Alder G, Kinsley B, Hurwitz S, Mossey C, Goldenberg D. Reduced hypothalamic-pituitary and sympathoadrenal responses to hyperglycemia in women with fibromyalgia syndrome. American Journal of Medicine, 106: 534-543, 1999. Alnigenis MN, Barland P. Fibromyalgia and serotonin. Curr Rheumatol Rep, 3(2): 147-56, 2001. Anderberg U, Forsgren T, Ekselius L, Marteinsdottir I, Hallman J. Personality traits on the basis of the Temperament and Character Inventory in female fibromyalgia syndrome patients. Nordic Journal of Psychiatry, 53: 353-359, 1999. Anderberg U, Mareinsdottir I, Theorell T, von Knorring L. The impact of life events in female patients with fibromyalgia and in female healthy controls. European Psychiatry, 15: 295-301, 2000a. Anderberg U, Marteinsdottir I, von Knorring L. Citalopram in patients with fibromyalgia – a randomised, double-blind, placebo-controlled study. European Journal of Pain, 15: 295-301, 2000b. Ang D, Wilke WS. Diagnosis, etiology, and therapy of fibromyalgia. Arch Intern Med, 159(8): 777-85, 1999. Arnold L, Keck P, Welge J. Antidepressant treatment of fibromyalgia. A meta-analysis and review. Psychosomatics, 41: 104-113, 2000. Barkhuizen, A. Pharmacologic treatment of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep, 5(4): 347-50, 2001. Bennett R. Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: evidence of abnormal sensory processing in fibromyalgia. Mayo Clinic Proceedings, 74: 385-398, 1999. Bennett R, Clark S, Campbell S, Burckhardt C. Low levels of somatomedin C in patients with fibromyalgia syndrome Arthritis and Rheumatism, 35: 1113-1116, 1992. Berman B, Ezzo J, Hadhazy v, Swyers J. Is acupuncture effective in the treatment of fibromyalgia? Journal Family Practice, 48: 213-218, 1999. Biasi G, Manca S, Manganelli S, Marccolongo R. Tramadol in the fibromyalgia syndrome: a controlled clinical trial versus placebo. International Journal of Pharmacological Research, 18: 13-19, 1998. Bradley LA, McKendree-Smith NL, Alberts KR, Alarcon GS, Mountz JM, Deutch G. Use of neuroimaging to understand abnormal pain sensitivity in fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep, 2(2): 131-40, 2000. Buskila D, Neumann L. Fibromyalgia syndrome (FM) and nonarticular tenderness in relatives of patients with FM. Journal of Rheumatology, 24: 941-944, 1997. Caro X, Ojo-Amaize E. Agopian M, Peter J. Natural killer cell function in primary fibrositis (fibromyalgia) syndrome. Arthritis Rheumatism, 36(9S): D114, 1993. Clauw D, Chrousos G. Chronic pain and fatigue syndromes: overlapping clinical and neuroendocrine features and potential pathogenic mechanisms. Neuroimmunomodulation, 4: 134-153, 1997. Coetzer P, Lockyer I, Schorn D, Boschoff, L. Assessing impairment and disability for syndromes presenting with chronic fatigue. Curr Pain Headache Rep, 5(4): 351-8, 2001. Cohn LJ. Management of fibromyalgia. Ann Intern Med, 132(12): 1005. Croft P Rigby A, Boswell R, Schollum J, Silman A. The prevalence of chronic widespread pain in the general population. Journal of Rheumatology, 20: 710-713, 1993. Crofford L, Pillemer S, Kalogeras K, Cash J, Michelson D, Kling M. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis perturbations in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheumatism, 37: 1583-1592, 1994. Crofford L, Appleton, BE. Complementary and alternative therapies for fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep, 3(2): 135-40, 2001. Dessein P, Shipton E, Stanwix A, Joffe B. Neuroendocrine deficiency-mediated development and persistence of pain in fibromyalgia: a promising paradigm? Pain, 86: 213-215, 2000. Felson D, Goldenberg D. The natural history of fibromyalgia. Arthritis Rheumatism, 29: 1522-1526, 1986. Figuerola M, Loe W, Sormani M, Barontini M. Met-enkephalin increase in patients with fibromyalgia under local treatment. Functional Neurology, 13: 291-295, 1998. Gardner, GC. Fibromyalgia following trauma: psychology or biology? Curr Ver Pain, 4(4): 287-94, 2000. Gibson S, Littlejohn G, Gorman M, Heime R, Granges G. Altered heat and pain thresholds and cerebral event-related potentials following painful CO2 laser stimulation in subjects with fibromyalgia syndrome. Pain, 58: 185-193, 1994. Goldenberg D, Kaplan K, Nadeau M. A prospective study of stress reduction, relaxation response therapy in fibromyalgia. Scandinavian Journal Rheumatology, S94: 47, 1992. Goossens M, Rutten-van Molken M, Leidl R, Bos S, Vlaeyen J, Teeken-Gruben N. Cognitive-educational treatment of fibromyalgia: a randomised clinical trial. II. Economic evaluation. Journal of Rheumatology, 23: 1246-1254, 1996. Gracely R, Lynch S, Bennett G. Painful neuropathy: altered central processing maintained dynamically by peripheral input (published erratum appears in Pain, 52: 251-253, 1993). Pain, 51: 175-194, 1992. Griep E, Boersma J, de Kloet E. Altered reactivity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the primary fibromyalgia syndrome. Journal Rheumatology, 20: 469-474, 1993. Hassett A, Cone J, Patella S, Sigal L. The role of catastrophizing in the pain and depression of women with fibromyalgia syndrome. Arthritis and Rheumatism, 43: 2493-2500, 2000. Heim C, Ehlert U, Hellhammer D. The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress related bodily disorders. Psychoneuroendrocrinology, 25: 1-35, 2000. Herrmann M, Scholmerich J, Straub RH. Stress and rheumatic diseases. Scand J Rheumatol Suppl, 113: 24-9, 2000. Hong C. Hsueh T. Difference in pain relief after trigger point injections in myofascial pain patientswith and without fibromyalgia. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77: 1161-1166, 1996. Huppert A, Management of fibromyalgia. Ann Intern Med, 132(12): 1004. Hrycaj P, Stratz T, Mennet P, Muller W. Pathogenic aspects of responsiveness to ondansetron (5HT type 3 receptor antagonist) in patients with primary fibromyalgia syndrome – a preliminary study. Journal Rheumatology, 23: 1418-1423, 1996. Kendler K, Walters E, Truett K, Heath A, Neale M, Martin N. A twin-family study of self-report symptoms of panic-phobia and somatization. Behavior Genetics, 25: 499-515, 1995. Lawrence R, Helmick C, Arnett F. Estimated prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis and Rheumatism, 41: 778-799, 1998. Leventhal L. Management of fibromyalgia. Annals of Internal Medicine, 131: 850-858, 1999. Lorenz J, Grasedyck K, Bromm B. Middle and long latent somatosensory evoked potentials after painful laser stimulation in patients with fibromyalgia syndrome. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 1000: 165-168, 1996. Macfarlane G, Morris S, Hunt I, Benjamin S.. Chronic widespread pain in the community the influence of psychological symptoms and mental disorders on healthcare seeking behaviour. Journal of Rheumatology, 26: 413-419, 1999. Martin L, Nutting A, Macintosh B.. An exercise program in the treatment of fibromyalgia. Journal Rheumatology, 23: 1050-1053, 1996. Meaney M, Bhatnagar S, Larocque S, McCormick C.. Individual differences in the hypothalamic-pituitary-adrenal stress response and the hypothalamic CRH system. Annals of New York Academy of Science, 697: 70-85, 1993. Millea P, Holloway R. Treating fibromyalgia. American Family Physician, 62: 1575-1582, 1587, 2000. Montz J, Bradley L, Modell J, Alexander R. Trian-Alexander M, Aaron L. Fibromyalgia in women. Abnormalities of regional cerebral blood flow in the caudate nucleus are associated with low pain threshold levels. Arthritis Rheumatism, 38: 926-938, 1995. Moldofsky H. Rheumatic pain modulation syndrome: the interrelationships between sleep, central nervous system serotonin, and pain. Advances in Neurology, 33: 51-57, 1982. Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, Smythe H. Musculoskeletal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with “fibrositis syndrome” and health subjects. Psychosomatic Medicine, 37: 341-351, 1975. Moldofsky H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic musculoskeletal pain syndrome by selective sleep stage deprivation. Psychosomatic Medicine, 38: 35-44, 1976. Muilenburg N. Management of fibromyalgia. Ann Intern Med, 132(12): 1004-5. Neek G. Neuroendocrine and hormonal perturbations and relations to the serotonergic system in fibromyalgia patients. Scandinavian Journal of Rheumatology, 29 (Suppl 113): 8-12, 2000. Neek G, Crofford L. Neuroendocrine perturbations in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Rheumatic diseases Clinics of North America, 26: 989-102, 2000. Neerinckx E, Van Houdenhove B, Lysens R, Vertommen H, Onghena P. Attributions in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia syndrome in tertiary care. Journal of Rheumatology, 27: 1051-1055, 2000. Okifuji A, Turk D, Sherman J. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: why aren’t they all depressed? Journal of Rheumatology, 27: 212-219, 2000. O’Mally P, Jackson J, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Krownke K. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. Journal of Family Practice, 48: 980-990, 1999. Qiao Z, Vaeroy H, Morkrid L. Electrodermal and microcirculatory activity in patients with fibromyalgia during baseline, acoustic stimulation and cold pressor tests. Journal of Rheumatology, 18: 1383-1389, 1991. Park JH, Niermann KJ, Olsen N. Evidence for abnormalities in the muscles of patients with fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep, 2(2): 124-30, 2000. Petzke F, Clauw DJ. Sympathetic nervous system function in fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep, 2(2): 109-15, 2000. Raj S, Broullard D, Simpson C, Hopman W, Abdollah H. Dysautonomia among patients with fibromyalgia: a non invasive assessment. Journal of Rheumatology, 27: 2660-2665, 2000. Rau CL, Russell IJ. Is fibromyalgia a distinct clinical syndrome? Curr Rev Pain, 4(4): 276-86, 2000. Richards S, Cleare A. Treating fibromyalgia. Rheumatology, 39: 343-346, 2000. Russell I, Vaeroy H, Javors M, Nyberg F. Cerebrospinal fluid biogenic amine metabolites in fibromyalgia/fibrositis syndrome and rheumatoid arthritis . Arthritis Rheumatism, 35: 550-556, 1992a. Russell I, Mickalek J, Vipraio G, Fletcher E, Javors M, Bowden C. Platelet 3H-imipramine uptake receptor density and serum serotonin levels in patients with fibromyalgia/fibrocytis syndrome. Journal of Rheumatology, 19: 104-109, 1992b. Sadock BJ, Sadock VA (Eds.). Kaplan´s comprehensive textbook of psychiatry. 7th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, 2000a, p. 451. Sadock BJ, Sadock VA (Eds.). Kaplan´s comprehensive textbook of psychiatry. 7th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, 2000b, p. 106. Sadock BJ, Sadock VA (Eds.). Kaplan´s comprehensive textbook of psychiatry. 7th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, 2000c, p. 127. Sadock BJ, Sadock VA (Eds.). Kaplan´s comprehensive textbook of psychiatry. 7th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, 2000d, p. 206. Sims R. Fibromyalgia is not a muscular disorder. American Journal of Medical Science, 315: 346-350, 1998. Salerno A, Thomas E, Olive P, Boltman F, Picot M, Georgesco M. Motor cortical dysfunction disclosed by single and double magnetic stimulation in patients with fibromyalgia. Clinical Neurophysiology, 111: 994-1001, 2000. Sorensen J, Bengtsson A, Backman E, Henriksson K, Eksellus L, Bengtsson M. Fibromyalgia – are there different mechanisms in the processing of pain? A double blind crossover comparison of analgesic drugs. Journal Rheumatology, 24: 1615-1621, 1997. Taylor R, Mann A, White N, Goldberg D. Attachment style in patients with unexplained physical symptoms. Psychological Medicine, 30: 931-941, 2000. Torpy D, Papanicolaou D, Lotsikas A, Wilder R, Chrousos G, Pillemer S. Responses of the sympathetic nervous system and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis to interleukin-6: a pilot study in fibromyalgia. Arthritis Rheumatism, 43: 872-880, 2000. Vaeroy H, Helle R, Forre O, Kass E, Terenius L. Elevated CSF levels of substance P and high incidence of Raynaud phenomenon in patients with fibromyalgia: new features of the diagnosis. Pain, 32: 21-26, 1988. Watkins L, Wlertelak E, Furness L, Maler S. Illness-induced hyperalgesia is mediated by spinal neuropeptides and excitatory amino acids. Brain Research, 664: 17-24, 1994. White KP, Harth M. Classification, epidemiology, and natural history of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep, 5(4):320-329, 2001. White K, Speechley M, Harth M, Ostbye T. Co-existence of chronic fatigue syndrome with fibromyalgia syndrome in the general population. A controlled study. Scandinavian Journal Rheumatology, 29: 44-51, 2000. Wigers S, Stiles T, Vogel P. Effects of aerobic exercise versus stress management treatment in fibromyalgia. A 4.5 year prospective study. Scandinavian Journal of Rheumatology, 25: 77-86, 1996. Wolfe F. Fibromyalgia: the clinical syndrome. Rheumatic Diseases Clinics of North America, 15: 1-18, 1989. Wolfe F, Smythe H, Yunus M, Bennett R. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, 33: 160-172, 1990. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell I, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheumatism, 38: 19-28, 1995. Yanus M, Reddy S, Inanici F, Aldag J. Tender point injections are beneficial in fibromyalgia. Journal of Rheumatology, 25: S25, 1998. |
Fonte: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol29/n1/33.html
