As Lesões por Esforços Repetitivos e Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho, também denominados LER/DORT, abrangem diversas enfermidades, sendo mais conhecidas as tendinites, tenossinovites e epicondilites, que comprometem milhares de trabalhadores. Elas prejudicam o trabalhador no auge de sua produtividade e experiência profissional, com maior incidência na faixa etária de 30 a 40 anos, sendo as mulheres mais frequentemente acometidas. A abordagem preventiva é meio ideal e deve incluir aspectos multifatoriais relacionados ao ambiente de trabalho, uma vez que estas afecções costumam estar associadas a riscos ergonômicos oriundos de movimentos repetitivos excessivos e posturas inadequadas.
Como são múltiplos os fatores envolvidos na etiologia das LER/DORT, existe um consenso de que uma avaliação biopsicossocial, a mais completa possível, é a forma mais adequada de tratar esta questão. No entanto, em certas ocasiões, mesmo com tratamento medicamentoso há situações de difícil julgamento quanto ao retorno ao trabalho, por um queixa persistente de não melhora dos sintomas ou quando associados a outra comorbidades, como síndrome fibromiálgica. Esta avaliação é fundamental para a Previdência Social, pois auxilia na diferenciação entre fatores relacionados a ganhos secundários e à permanência da invalidez. O que torna imprescindível ao perito lançar mão de todos os recursos que os avanços médicos colocam a sua disposição. Partindo da necessidade de se estabelecer um diagnóstico diferencial entre LER/DORT, síndrome fibromiálgica e outras doenças hematológicas, tem sido discutida a utilização de alguns parâmetros clínicos e exames complementares que concorrem para um diagnóstico mais preciso.
A termometria cutânea por termografia infravermelha é um método relativamente novo em perícia médica e tem contribuído na avaliação neuromusculoesquelética de pacientes com dores crônicas, auxiliando na identificação etiológica da dor, especialmente quando acometidos os tecidos moles.
MÉTODO
Para as imagens infravermelhas da superfície cutânea do corpo humano, o paciente permanece em pé e despido. Durante o período em que fica em posição ortostática, não pode tocar com as mãos em qualquer superfície cutânea, deixando os braços estendidos ao longo do corpo. As imagens termográficas são efetuadas em diversas incidências: anterior, posterior, laterais, oblíquas do corpo inteiro e hemicorpo superior e inferior, bem como regiões de interesse (ROI) como região lombar, cervical, antebraços, punhos, mãos, joelhos, tornozelos e pés.
A temperatura do laboratório deve ser mantida em 20ºC e a umidade do ar em 55%, durante o procedimento. Por meio de cuidado de portas e janelas cerradas e movimento reduzido em torno do paciente, é mantida a velocidade do ar menos que 0,2 m/s, controlada por anemômetro digital, para evitar evaporação e consequente perda térmica cutânea por convecção forçada.
Antes de captar as imagens, os pacientes aguardam 15 minutos para estabilizar a temperatura do corpo com o clima do laboratório. As imagens térmicas são captadas por um sensor infravermelho ultrasensível de alta resolução na faixa espectral do infravermelho longo (8-14 µm) para estudo dinâmico (30Hz). A câmera é posicionada horizontalmente, a uma distância de um metro, e verticalmente ajustada a linha mediana da região de interesse. É considerado emissividade de 97,8% para estudo do corpo humano.
Por se tratar de método que mensura a radiação infravermelha, utiliza-se o termo hiper-radiação para indicar o aquecimento devido o aumento do fluxo sanguíneo cutâneo local, e hiporradiação no caso de esfriamento pela diminuição do fluxo sanguíneo. Evitam-se os termos hipertermia e hipotermia, pois se referem às alterações da temperatura central de natureza exclusivamente clínica (respectivamente, >40ºC e <35 2="2" antiga="antiga" ao="ao" as="as" cie="cie" com="com" da="da" denomina="denomina" do="do" e="e" humana="humana" imagem="imagem" infravermelha="infravermelha" inv="inv" isto="isto" limites="limites" m="m" menos="menos" mesmo="mesmo" motivo="motivo" mudan="mudan" n="n" o="o" p="p" pele="pele" pelo="pelo" por="por" que="que" rmicas="rmicas" s="s" sensibilidade="sensibilidade" superf="superf" t="t" tamb="tamb" teletermografica.="teletermografica." temperatura="temperatura" termo="termo" trabalhar="trabalhar" uso="uso">
Os pacientes com recomendação de aposentadoria por invalidez apresentam maior número de alterações termográficas, por exame em relação àqueles que retornam ao trabalho ou à reabilitação, corroborando assim, em um contexto de casos mais complexos classificados como lesão permanente.
É utilizada sensibilidade térmica de 0,1ºC por tom de cor, utilizando-se escala colométrica, em que as cores vão da mais quente para a mais fria: branco, rosa, vermelho, laranja, amarelo, verde claro, vermelho escuro, azul claro, azul escuro, roxo e preto, segundo o programa específico. As cores indicam, indiretamente, o grau de distribuição da perfusão sanguínea cutânea local. Todas as imagens devem ser expostas com a palete de cores ao lado da imagem para facilitar a avaliação. Por meio de diagnóstico termográfico das alterações, obtém-se intensidade, tamanho, forma, distribuição e margem, além da diferença térmica entre os pontos doloroso e presença de assimetria térmica em comparação com o lado oposto, segundo critérios de Brioschi et al . Uma diferença de pelo menos 0,3ºC entre a área de interesse e seu ponto simétrico é considerada como assimetria térmica.
Avaliam-se não só sinais flogísticos, mas também disfunção do sistema neurovegetativo vasomotor relacionada às neuropatias, vasculopatias (síndrome de Raynaud) e síndromes dolorosas miofasciais. Para avaliação termográfica da síndrome fibromiálgica, utilizam-se critérios em que o somatório dos dados fornece a probabilidade do paciente ter a doença, previamente validada por meio de um índice.
ALTERAÇÕES
As alterações térmicas têm direta correlação com os achados clínicos evidenciados na perícia neuromusculoesquelética de infortunística e, quanto ao tempos de retorno às atividades, segundo critérios de número de lesões, natureza etiológica, diferencial térmico e índice termográfico para síndrome fibromiálgica.
Os pacientes com recomendação de aposentadoria por invalidez apresentam maior número de alterações termográficas, por exame em relação àqueles que retornam ao trabalho ou à reabilitação, corroborando assim, em um contexto de casos mais complexos classificados como lesão permanente.
Entre as alterações, a síndrome dolorosa miofascial é a mais comum. Ocorre, entretanto, que a freqüência diminui em relação, às outras alterações, à medida que o paciente se encontra em estado de maior gravidade, isto é, encaminhado para maior tempo de reabilitação ou aposentadoria. A cronicidade de síndromes dolorosas costuma levar à mudança do padrão de acometimento muscular, tendo como substrato neurofisiológico a ampliação do campo receptivo. Deste modo, é razoável aceitar-se que nos casos mais graves o acometimento seja difuso.
As lesões situadas em nervos periféricos se constituem em alterações mais incapacitantes e de maior tempo de reabilitação, quando não, necessárias medidas cirúrgicas. Estas alterações incidem especialmente nos grupos mais graves, em que se indica seis meses de afastamento para tratamento ou encaminha-se para a aposentadoria.
As alterações inflamatórias, como tendinopatias e bursites, podem apresentar fases de regudização ao longo do tratamento ou quando o retorno ao trabalho é inadequado, em ambiente sem correção ergonômica. No entanto, devido à sua característica subaguda passageira e de terapêutica eficaz com antiinflamatórios e reabilitação física, pode explicar o fato de ser encontrada mais significativamente nos trabalhadores afastados por pelo menos 60 dias para reabilitação, tempo suficiente para este tipo de tratamento, na maioria dos casos.
FIBROMIALGIA
A síndrome fibromiálgica, diversamente das síndromes dolorosas miofasciais, é mais incapacitante e de difícil controle devido à sua característica difusa e crônica, especialmente quando associada a outras enfermidades inflamatórias e neuropáticas. Esta doença é encontrada, significativamente, nos grupos mais graves que necessitam de maior tempo de reabilitação (seis meses) e nos encaminhados à aposentadoria. Estes apresentam as maiores pontuações no índice termográfico para síndrome fibromiálgica, reforçando assim, a indicação deste índice em avaliações periciais.
A síndrome fibromiálgica predomina entre os trabalhadores que têm afastamento por seis meses para reabilitação ou que tem aposentadoria por invalidez. A associação da LER/DORT com a síndrome traz prejuízos na reabilitação, sendo importante o diagnóstico concomitante pelos meios disponíveis. A prevenção desta ocorrência deve ser objetivo de políticas de abordagem global técnico-organizacionais do ambiente de trabalho, corrigindo ergonomicamente as condições em que os trabalhadores efetuam suas atividades.
Comparando pacientes com síndrome fibromiálgica traumática e não-traumática, observar-se que tanto traumas físicos como emocionais estão relacionados ao aparecimento de dor generalizada, isto é síndrome fibromiálgica secundária. Não é raro que o paciente relacionem seus sintomas a situações especificas de estresse emocional ou de sobrecarga do aparelho locomotor, quando são submetidos a esforços, repetições, posturas inadequadas ou lesões diretas dos ossos e de partes moles. Esta enfermidade complexa e multifatorial pode estar associada ao contexto do trabalho, apesar desta apreciação não ser unanimidade entre todos os autores. Pode também predispor uma pessoa à ocorrência de LER/DORT, se ela estivas exposta a fatores de risco, caracterizando síndrome fibromiálgica primária.
VALOR
Porém, as alterações encontradas na termometria cutânea por termografia infravermelha, bem como sua intensidade e índice termográfico para síndrome fibromiálgica, tem elevado valor prognóstico quanto à avaliação da incapacidade ao trabalho de pacientes acometidos por LER/DORT. A literatura tem demonstrado alta correlação positiva entre a termografia e os outros exames complementares utilizados na avaliação neuromusculoesquelética. O método é valioso para confirmação do diagnóstico clínico, excluindo da análise os critérios subjetivos e pessoais.
Segundo critérios científicos, a avaliação clínica, em conjunto com a termografia, permite documentar alterações de tecidos moles em pacientes afastados que alegam piora progressiva e irreversibilidade das lesões teciduais. O exame não é examinador-dependente.
Em um estudo com 318 pacientes não houve diferença entre a proporção de casos com alteração e sem alteração termográfica, relacionado ou não infortunística. Isto é, o fato do paciente estar envolvido com litígio trabalhista não aumentou o número de casos positivos.
A experiência subjetiva da dor é associada com mudanças de perfusão sanguínea cutânea na área afetada do corpo. O exame termográfico registra a distribuição, diferentemente da avaliação subjetiva da dor por parte do clínico.
ACIDENTE
As lesões podem resultar de acidente-tipo, doença profissional ou doença em decorrência das condições de trabalho, em que o legislador entende que estão equiparadas. A lesão relacionada a um acidente-tipo, o trabalho determina, por si mesmo, o infortúnio sendo deste, portanto, a causa, deve sempre ser oficialmente comunicada à Previdência. Em uma segunda eventualidade, as lesões são resultantes das condições em que o trabalho foi realizado; não mais do que trabalho em si, mas das condições que o cercam.
O acidente-tipo costuma ter como causa um trauma súbito, perfeitamente reconhecível no tempo e no espaço e ao qual poderão se ligar os efeitos posteriormente verificados. As doenças do trabalho reconhecem como causa, circunstâncias ou condições e que o trabalho foi realizado. Essas causas agem pouco a pouco, vencendo resistência física ou psiquiátrica, até que se manifeste a doença.
Pode-se ter uma terceira eventualidade, que é uma associação de acidente-tipo agravado por doença do trabalho, culminando ou não procedimentos cirúrgicos. A termografia pode ser utilizada tanto na avaliação do acidente-tipo quanto da doença do trabalho, porém, nesta última, de forma preditiva na identificação precoce de microtraumatismos ou disfunções cumulativas.
O acidente indenizável é todo aquele que ocorrer pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando efeito danoso para o trabalhador. O acidente não é gerado pelo trabalho em si, faz-se necessário um fator estranho ou anormal, que condicione à resultante danosa. O trabalho determina apenas risco subjetivo, isto é a exposição do operário à ação da causa do acidente. Ele não determina o risco objetivo, isto é, a morte, lesão ou perturbação. O trabalho não pode nem deve ser considerado causa direta do acidente. O trabalho seria somente o meio, o terreno, o campo, em que a influência externa e violenta de potencial se converte em atual. Para que isto aconteça mister se faz, obviamente, o exercício profissional.
Fonte: Revista Proteção ed. 235http://sms.med.br/gestao/index.php?mod=noticia-zoom&ID=45
