Poderá ajudar na argumentação em Ação Judicial contra o INSS.
Revista da Associação Médica Brasileira
Print version ISSN 0104-4230
Rev. Assoc. Med. Bras. vol.58 no.3 São Paulo May/June 2012
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302012000300018
ARTIGO DE REVISÃO
Milton Helfenstein JuniorI; Marco Aurélio GoldenfumII; César Augusto Fávaro SienaIII
IDoutorado em Reumatologia; Assistente-doutor, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil
IIAluno do Curso de Mestrado em Docência Universitária, Universidade Tecnológica Nacional Buenos Aires, Argentina; Coordenador dos Cursos de Pós-graduação em Medicina do Trabalho e Perícias Médicas, Escola Superior de Gestão e Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
IIIMédico Perito da Justiça Federal de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil
IIAluno do Curso de Mestrado em Docência Universitária, Universidade Tecnológica Nacional Buenos Aires, Argentina; Coordenador dos Cursos de Pós-graduação em Medicina do Trabalho e Perícias Médicas, Escola Superior de Gestão e Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
IIIMédico Perito da Justiça Federal de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil
RESUMO
A fibromialgia (FM) é uma síndrome clínica comumente observada na prática médica diária e possui etiopatogenia ainda obscura. Caracterizada por quadro de dor musculoesquelética crônica associada a variados sintomas, a FM pode ser confundida com diversas outras doenças reumáticas e não reumáticas, quando estas cursam com quadros de dor difusa e fadiga crônica. O tratamento da FM deve ser multidisciplinar, individualizado, contar com a participação ativa do paciente e basear-se na combinação das modalidades não farmacológicas e farmacológicas. Presente tanto em ambientes laborais como não laborais, não há evidência científica na literatura de que a FM possa ser causada pelo trabalho. A FM comumente não leva à incapacidade laborativa. Nos casos em que a dor ou a fadiga não respondem ao tratamento adequado, atingindo níveis significativos, o afastamento do trabalho por curto período de tempo pode ser considerado. Pela relevância do tema, os autores elaboraram este artigo de revisão a partir de investigação exploratória, qualitativa e bibliográfica com objetivo de estudar os principais aspectos clínicos e ocupacionais da FM, dando ênfase ao embasamento teórico-conceitual e na experiência de especialistas.
Unitermos: fibromialgia; revisão; reumatologia; medicina do trabalho; dor referida.
INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM), por ser entendida como uma síndrome clínica dolorosa associada a outros sintomas, recebe também a denominação de Síndrome da Fibromialgia. Neste artigo, utilizaremos o termo fibromialgia por ser utilizado na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Embora seja reconhecida há muito tempo, a FM tem sido seriamente pesquisada há quatro décadas. A FM não era considerada uma entidade clinicamente bem definida até a década de 1970, quando foram publicados os primeiros relatos sobre os distúrbios do sono. O conceito da FM foi introduzido em 1977 quando foram descritos sítios anatômicos com exagerada sensibilidade dolorosa, denominados tender points, nos portadores desta moléstia. Também foram documentados distúrbios do sono, inclusive, quando induzidos experimentalmente, podendo reproduzir os sintomas de dor e de sensibilidade muscular vistos nesta síndrome dolorosa crônica1.
A denominação fibromialgia, palavra derivada do latim fibro (tecido fibroso, presente em ligamentos, tendões e fáscias), e do grego mio (tecido muscular), algos (dor) e ia (condição), foi proposta inicialmente por Yunus e cols. em 1981, com o intuito de substituir o termo fibrosite2, até então utilizado para denominar um tipo particular de reumatismo caracterizado pela presença de pontos endurados musculares dolorosos à palpação, a partir do entendimento de que não havia, nestes adoecimentos, inflamação tecidual3.
Na década de 1980 diversos critérios diagnósticos foram sugeridos com base na exclusão de doença sistêmica, na presença de determinados sintomas e no achado de tender points durante o exame físico.
Em 1990, um comitê do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) definiu como critérios classificatórios da FM a presença na história clínica de dor generalizada, afetando o esqueleto axial e periférico, acima e abaixo da cintura, com duração superior a três meses; e do exame físico com dor à palpação com força aplicada de 4 kg/cm2 em pelo menos 11 dos seguintes 18 tender points (9 pares): 1inserção dos músculos suboccipitais na nuca; 2- ligamentos dos processos transversos da quinta à sétima vértebra cervical; 3- borda rostral do trapézio; 4- origem do músculo supraespinhal; 5- junção do músculo peitoral com a articulação costocondral da segunda costela; 6- dois centímetros abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo; 7- quadrante súpero-externo da região glútea, abaixo da espinha ilíaca; 8- inserções musculares no trocanter femoral; 9- coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho4.
Os critérios diagnósticos atuais não contemplam os tender points, entretanto, englobam os sintomas não relacionados ao aparelho locomotor. Além da dor musculoesquelética, avaliam a gravidade da síndrome e são mais úteis para estabelecer o diagnóstico5.
Pela relevância do tema, este artigo tem como objetivo discutir os principais aspectos clínicos e ocupacionais da FM.
MÉTODOS
Este artigo de revisão, produto de investigação qualitativa, exploratória e bibliográfica realizada nas bibliotecas eletrônicas SciELO e PubMed, dá ênfase ao embasamento teórico-conceitual e à experiência de especialistas. Na busca foram utilizadas as palavras-chave "fibromialgia", "revisão", "reumatologia", "medicina do trabalho" e "dor referida". Além disso, uma busca manual das listas de referências dos artigos selecionados foi realizada para encontrar trabalhos não mencionados nestes bancos de dados. Do material de pesquisa encontrado, foram selecionadas as referências que contribuíam para o cumprimento do objetivo de pesquisa, ou seja, revisar os principais aspectos clínicos e ocupacionais da FM. A investigação somente foi encerrada quando surgiram sinais de saturação teórica do tema de pesquisa.
EPIDEMIOLOGIA
A FM ocorre em qualquer idade e é diagnosticada muito mais frequentemente no sexo feminino. Estudo realizado pelo Colégio Americano de Reumatologia encontrou uma prevalência de FM de 3,4% para as mulheres e 0,5% para os homens, com uma prevalência estimada de 2% para ambos os sexos6.
Os primeiros estudos dedicados à prevalência da FM foram publicados na década de 1980, porém, com critérios diagnósticos diferentes, apesar de próximos aos atuais. As avaliações variaram de 2,1% em clínica privada; 5,7% em ambulatório de clínica médica; 5% a 8% em pacientes hospitalizados; até 14% a 20% em ambulatórios de reumatologia7.
Um estudo brasileiro determinou a prevalência de 2,5% na população, sendo a maioria do sexo feminino, das quais 40,8% entre 35 e 44 anos de idade8. Já em alguns países da Europa os índices de FM encontrados chegam até 10,5% na população adulta9.
A FM é uma condição comumente observada na prática clínica diária e uma das principais causas de consultas referentes ao sistema musculoesquelético, sendo ainda considerada o segundo distúrbio reumatológico mais encontrado, superada apenas pela osteoartrite10.
Apesar do bom prognóstico desta condição dolorosa, os pacientes com FM consomem quantias exorbitantes de recursos financeiros na área da saúde pública ou particular, tanto em tratamento como em investigação diagnóstica.
A dimensão do impacto econômico e financeiro da FM para a sociedade pode ser evidenciada em estudo americano publicado em 2007, que encontrou um custo anual de 9.573 dólares por paciente, representando gastos três a cinco vezes maiores do que a população em geral11.
Da mesma forma, uma pesquisa realizada na Holanda identificou gastos médios anuais de 7.813 euros por paciente com FM, 8.533 euros para a dor lombar crônica e 3.205 euros para a espondilite anquilosante - este último montante calculado antes da aprovação de produtos biológicos para o tratamento da espondilite anquilosante12.
Supondo que a FM estivesse afetando 3% da população, conforme dados estatísticos, e usando os dados apresentados por estudos demográficos, essas estimativas podem ser traduzidas para os custos anuais incrementais de cerca de 12 bilhões de euros para uma população de 80 milhões, por exemplo, dos quais 960 milhões de euros (8%) representam os custos do tratamento farmacológico13.
ETIOPATOGENIA
A etiologia e a fisiopatologia da FM permanecem ainda obscuras. As hipóteses atuais focalizam os mecanismos centrais de modulação e amplificação da dor na gênese da FM. Tem sido aceito um modelo de fisiopatologia, que integra muitas das ideias publicadas e que sugere que o distúrbio primário na FM seria uma alteração em algum mecanismo central de controle da dor, o qual poderia resultar de uma disfunção de neurotransmissores. Tal disfunção neuro-hormonal incluiria uma deficiência de neurotransmissores inibitórios em níveis espinhais ou supraespinhais (serotonina, encefalina, norepinefrina e outros), ou uma hiperatividade de neurotransmissores excitatórios (substância P, glutamato, bradicinina e outros peptídeos). Possivelmente, ainda, ambas as condições poderiam estar presentes. Tais disfunções poderiam ser geneticamente predeterminadas e desencadeadas por algum estresse não específico como, por exemplo, uma infecção viral, estresse psicológico ou trauma físico14.
O eixo hipófise-hipotálamo-adrenal e o sistema nervoso simpático, que compreendem os principais sistemas de resposta ao estresse, juntamente com suas interações com as disfunções neuro-hormonais, também são implicados na fisiopatologia. A vulnerabilidade ao desenvolvimento de FM parece ser influenciada por fatores ambientais, hormonais e genéticos15,16, causando alterações ao nível de receptores neuro-hormonais. Algum fator estressante agudo poderia desencadear o desenvolvimento de perturbação no eixo hipófise-hipotálamo-adrenal por mecanismos ainda não esclarecidos que poderiam envolver o sistema nervoso simpático e o sistema serotoninérgico. Assim, acredita-se que o eixo hipófise-hipotálamo-adrenal pode desempenhar um papel importante na mediação e na perpetuação dos sintomas da FM17.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da FM é eminentemente clínico5. Além da dor difusa em musculatura esquelética e do achado físico de múltiplos pontos sensíveis, a maior parte dos pacientes com FM também relata fadiga, rigidez muscular, dor após esforço físico e anormalidades do sono. Pode também haver sintomas de depressão, ansiedade, deficiência de memória, desatenção, cefaleia tensional ou enxaqueca, tontura, vertigens, parestesias, sintomas compatíveis com síndrome do intestino irritável ou com síndrome das pernas inquietas, entre diversos outros sintomas não relacionados ao aparelho locomotor18. A dor crônica generalizada, entretanto, é o sintoma cardinal. As mialgias podem apresentar característica migratória frequentemente em resposta ao estresse biomecânico ou a traumas19.
Apesar de baixa acurácia diagnóstica para serem considerados critérios classificatórios, os distúrbios do sono ocorrem em até 100% dos pacientes com fibromialgia e são bastante variáveis. Caracterizados essencialmente por dificuldade na indução do sono, excessivos despertares durante a noite e sensação de sono não restaurador, os distúrbios do sono provocam consequências adversas como déficits cognitivos, cansaço matinal e a propensão para desencadear distúrbios psiquiátricos20,21.
O perfil psicológico dos pacientes fibromiálgicos está associado ao perfeccionismo, à autocrítica severa, à busca obsessiva do detalhe22. Destaque especial deve ser dado à elevada prevalência de depressão23-25.
As características da depressão como a fadiga, os sentimentos de culpa, a baixa autoestima e a vitimização provocam a exacerbação dos sintomas e prejudicam as estratégias de enfrentamento do paciente diante da doença26.
Não existe até o momento nenhum exame laboratorial específico como prova diagnóstica para a FM. Os pacientes apresentam provas de atividade inflamatória e exames de imagem normais27.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A FM pode ser confundida com diversas outras doenças quando estas cursam com quadros de dor difusa e fadiga crônica.
O paciente com hipotireoidismo pode apresentar um quadro clínico que simula a FM. Por tal motivo, é recomendável que na abordagem desses pacientes sejam efetuadas as provas de função tireoidiana. Há na literatura descrição de quadro clínico de FM como manifestação inicial de hipotireoidismo28. Não há evidência, contudo, que a estabilização da função tireoidiana faça desaparecer o quadro de FM e também não há evidência de que a maioria dos pacientes com FM possuam uma disfunção tireoidiana.
Outro distúrbio hormonal que pode causar confusão diagnóstica com a FM é o hiperparatireoidismo primário. Este distúrbio geralmente é consequente de um adenoma de paratireoide (origem monoclonal) em 80% a 90% dos casos. Na quase totalidade dos casos restantes ele é decorrente de hiperplasia das quatro paratireoides (origem policlonal). Além das manifestações ósseas (dor óssea, fraturas patológicas, osteopenia cortical, cistos ósseos e osteíte fibrosa cística) e renais (cólica renal, nefrolitíase e nefrocalcinose com insuficiência renal), clássicas dessa doença, sintomas não específicos como fadiga, distúrbio emocional, anormalidades neuropsiquiátricas e dores musculares podem estar presentes, imitando um quadro de FM29.
Uma deficiência de vitamina D com hiperpatiroidismo secundário pode causar dores ósseas e musculares que podem ser interpretadas como FM30.
Em certas situações, a osteomalácia pode fazer parte do diagnóstico diferencial quando alguns pacientes iniciam o quadro com sensação de fraqueza, dor muscular e sensibilidade óssea antes das manifestações radiográficas e metabólicas da doença31. A polimialgia reumática é outra condição que deve ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial da FM, apesar do típico envolvimento das cinturas pélvica e escapular e da elevação significativa da velocidade da hemossedimentação32. Pode contribuir para a elucidação diagnóstica o fato dos pacientes com polimialgia reumática apresentarem uma satisfatória e rápida resposta à instituição de doses baixas de corticosteroides por via oral. No entanto, a dor muscular, característica predominante desta enfermidade, pode confundir o profissional médico menos atento, particularmente quando a dor muscular é difusa.
Em algumas situações, a polimiosite (assim como outras miosites) pode ser confundida com a FM. É importante lembrar que, nesta enfermidade, a queixa principal é de fraqueza, em vez de dor muscular. Tal fraqueza é caracteristicamente insidiosa, simétrica e progressiva, particularmente nas cinturas escapular e pélvica. Pode ser dolorosa em aproximadamente 15% a 30% dos casos. Os pacientes podem apresentar quadros de artralgia, assim como os portadores de FM. Outras manifestações clínicas da doença inflamatória muscular, somadas às alterações laboratoriais, particularmente a presença de elevação das enzimas musculares, conduzem ao diagnóstico correto33.
Algumas doenças autoimunes do colágeno, particularmente a artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico, podem inicialmente se manifestar com dor difusa e fadiga, conduzindo ao diagnóstico equivocado de FM. Em outras situações, pacientes com artrite reumatoide ou lúpus eritematoso sistêmico estabelecido, com as variadas manifestações clínicas e laboratoriais dessas moléstias, podem apresentar, simultaneamente, um quadro de FM. Apesar da adequada resposta terapêutica do processo inflamatório, as queixas dolorosas podem permanecer. Nesses casos, constata-se desaparecimento da sinovite e normatização das provas de atividade inflamatória, mantendo-se um quadro de fibromialgia concomitante, que pode cursar independentemente da moléstia de base. Em um estudo, foi constatada a coexistência de fibromialgia em 12% dos pacientes com artrite reumatoide34. Não raramente, a síndrome de Sjögren pode ter como manifestação inicial sintomas de dor muscular difusa e inespecífica acompanhada de cansaço, podendo causar dificuldade diagnóstica até que parâmetros laboratoriais e outras características clínicas se façam presentes35.
Certas reações adversas a determinados medicamentos podem causar mialgias difusas e confusão no seguimento clínico. Entre essas medicações, destacam-se os bloqueadores de receptores H2 (utilizados para doença péptica), os fibratos e as estatinas (empregados para o tratamento das dislipidemias)36. Usuários de drogas podem sofrer reações que se assemelham a um quadro de FM, particularmente nos pacientes usuários de cocaína e canabis. Pacientes com história de etilismo também podem apresentar quadros de dores musculares, seja durante o período do abuso do álcool ou do período de abstinência ao mesmo37.
Certas infecções, em particular a hepatite C, o HIV e a doença de Lyme, podem provocar dores musculares difusas e impor dificuldade diagnóstica, principalmente quando não há febre ou outros comemorativos38. As análises sorológicas podem contribuir para elucidar alguns casos.
Pacientes que realizaram corticoterapia por longos períodos, independentemente do motivo, podem sofrer de uma crise de abstinência ao corticosteroide, particularmente se a retirada do medicamento for feita de maneira abrupta e inadequada. Esses pacientes podem passar a experimentar dores musculares difusas que respondem rapidamente à reutilização de corticosteroides39.
Outra condição que deve ser levada em consideração no diagnóstico diferencial da FM é a síndrome paraneoplásica. Obviamente, nesta situação existem outros comemorativos que auxiliam no raciocínio clínico mais correto. No entanto, em raras situações, uma paraneoplasia pode se manifestar com quadro similar ao da FM e lançar um importante desafio diagnóstico, particularmente no caso do carcinoma broncogênico40.
A síndrome da fadiga crônica também deve ser lembrada no diagnóstico diferencial. O antecedente de febre baixa ou de faringite recorrente, além da presença de linfadenopatia, pode contribuir para esclarecer o diagnóstico. Na síndrome da fadiga crônica predomina o cansaço, enquanto na fibromialgia predomina a dor difusa41.
Talvez a dificuldade diagnóstica maior seja diferenciar a FM de um reumatismo psicogênico. Em certas situações, o quadro clínico do paciente é uma pura expressão de um distúrbio psiquiátrico, particularmente de depressão. É bem sabido que a depressão ocorre mais comumente na fibromialgia do que nos indivíduos-controle ou até nos pacientes com artrite reumatoide42. Cerca de metade dos pacientes com FM tem na sua história um quadro de depressão em algum momento de sua vida. Muitos dos sintomas da depressão como cansaço, sensação de perda de energia, desânimo ou distúrbios do sono são idênticos àqueles da FM. Talvez esse seja um dos motivos que fazem muitos autores considerarem a fibromialgia uma manifestação da depressão. Entretanto, deve ser lembrado que uma boa proporção dos pacientes com fibromialgia não possui depressão ou qualquer componente de distúrbio psiquiátrico43.
Importante apontar que por vezes encontramos pacientes fibromiálgicos diagnosticados erroneamente como portadores de LER/DORT (lesão por esforço repetitivo/distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho). Em estudo realizado na disciplina de Reumatologia da Escola Paulista de Medicina foram pesquisados 103 pacientes, com diagnóstico inicial de lesão por esforço repetitivo (LER) ou distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT), todos envolvidos em litígio trabalhista. Entre esses 103 pacientes foi constatado que 73 preenchiam os critérios diagnósticos para a FM e não possuíam evidência de lesão tecidual44.
Por fim, cabe destacar que LER ou DORT não são doenças, pelo menos não em relação ao conceito lato sensu, mas, sim, acrônimos para incorporar um grupo heterogêneo de distúrbios musculoesqueléticos que têm o agente laboral como uma das causas necessárias para o seu surgimento. Saliente-se que FM não é uma LER ou um DORT.
TRATAMENTO
A falta de conhecimento sobre a etiopatogenia da FM impossibilita que tenhamos até o momento um tratamento totalmente efetivo.
O tratamento da FM deve ser multidisciplinar, individualizado, contar com a participação ativa do paciente e basear-se na combinação das modalidades não farmacológicas e farmacológicas, devendo ser elaborado de acordo com a intensidade e características dos sintomas. É importante que sejam consideradas também as questões biopsicossociais envolvidas no contexto do adoecimento.
Como parte inicial do tratamento, devem ser fornecidas aos pacientes informações básicas sobre a FM e suas opções de tratamento, orientando-os sobre controle da dor e programas de autocontrole.
O tratamento farmacológico da FM, além do controle da dor, tem como objetivos induzir um sono de melhor qualidade, e tratar os sintomas associados como, por exemplo, a depressão e a ansiedade.
Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) não devem ser utilizados como medicação de primeira linha nos pacientes com FM45. Apesar de não haver evidências da existência de inflamação, os AINH usados na abordagem de queixas dolorosas mais proeminentes atuam satisfatoriamente em sintomas associados a FM como a cefaleia e a dor articular46.
Os corticosteroides não fazem parte do arsenal terapêutico utilizado na FM47.
No Brasil há dois dos três medicamentos aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration) para o tratamento da FM: pregabalina e duloxetina. A pregabalina é um modulador do canal de cálcio, que diminui a liberação de neurotransmissores excitatórios da dor nas terminações nervosas, particularmente a substância P e o glutamato. Os estudos demonstram alívio significativo da dor, fadiga, ansiedade e dos distúrbios do sono com este fármaco48. A duloxetina é um inibidor da receptação da serotonina e da noradrenalina que também tem se mostrado eficaz na redução da dor e na melhora da capacidade funcional na FM, independentemente da presença de depressão49.
Os antidepressivos tricíclicos, especialmente a amitriptilina e a ciclobenzaprina, tomados em dose única duas a três horas antes de deitar, podem ser eficazes na melhora da dor e da qualidade do sono, além de contribuírem para a capacidade funcional50,51.
Muitos outros agentes medicamentosos foram estudados, porém, em geral, com resultados menos satisfatórios52.
O tratamento não farmacológico tem papel crucial no controle dos sintomas da FM53.
Os portadores de fibromialgia se beneficiam com a realização de atividade física. Há diversos motivos para justificar a atividade física nesta síndrome: aumento dos níveis de serotonina e de outros neurotransmissores inibitórios; aumento da produção de GH (hormônio do crescimento) e IGF-1; regulação do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal e do sistema nervoso autônomo; aumento da densidade capilar; aumento da quantidade de mioglobina; aumento da atividade mitocondrial. Todas estas mudanças contribuem para a melhora da dor, da qualidade do sono, da fadiga, da ansiedade e de outros sintomas. Some-se o fato de que pode haver uma socialização, dependendo de circunstâncias, e influenciar positivamente alguns aspectos psicológicos. Os exercícios físicos têm representado a intervenção não medicamentosa mais empregada e estudada na FM. Entretanto, ainda não foi estabelecido qual o exercício mais apropriado, assim como a frequência e a intensidade ideais48.
Os aspectos psicológicos devem ser sempre avaliados e eventuais distúrbios identificados, objetivando um real suporte e, se necessária, uma ajuda especializada. Os distúrbios do sono também devem ser abordados e tratados54.
Numa recente revisão da literatura, que envolveu principalmente publicações de revisões sistemáticas e de metanálises nos últimos 12 anos, foi verificado que não existe uma uniformidade quanto ao tipo de reabilitação e de exercícios que devem ser empregados para esta síndrome dolorosa crônica. São muito variadas as formas de exercícios aeróbicos estudados (caminhadas, marchas, bicicleta, remo etc.), assim como outros tipos de exercícios (alongamentos, exercícios isométricos, isocinéticos, entre outros de fortalecimento muscular), e variadas modalidades de hidroterapia (exercícios respiratórios aquáticos, deep water running, hidroginástica, natação, entre outros). Também foi encontrada uma grande diversidade nos métodos de reabilitação como, por exemplo, coping, biofeedback, educação familiar, terapia cognitivo-comportamental, técnicas manipulativas e de relaxamento. De uma maneira geral, os estudos concluíram pelos efeitos benéficos, tanto dos exercícios, como dos diferentes tipos de reabilitação, mesmo que envolvendo modalidades heterogêneas48.
ASPECTOS OCUPACIONAIS
Não existe nenhuma comprovação na literatura científica de que a FM tenha origem ocupacional. Na década de 1990 foram publicados alguns artigos científicos relacionados ao trauma no trabalho e o litígio envolvendo a FM55-57.
Porém, os dados da literatura não são suficientes para concretizar uma causalidade. O nexo com o microtrauma repetitivo no trabalho foi sugerido por alguns autores, no entanto, os estudos foram realizados com pequenas amostras de pacientes ou foram documentados como relatos isolados de casos58,59.
A FM não costuma levar à incapacidade laborativa. Em casos de dor ou fadiga de intensidade significativa, o afastamento do trabalho por curto período de tempo pode ser considerado. Todavia, a solicitação repetitiva de afastamentos temporários por meio litigioso tem sido observada na prática judicial, resultando em um único e longo afastamento continuado do paciente. Não há, no Brasil, pesquisa sistemática de processos judiciais no intuito de quantificar o número exato de ocorrências ou qual a dimensão econômica desse fato ao sistema previdenciário. Esse dado é empírico e observacional. Fato é que o afastamento prolongado e a busca por compensação financeira no contexto da dor crônica podem ser prejudiciais, como já evidenciado nas pesquisas60,61.
Deve ser lembrado que indivíduos com dor crônica possuem uma tendência à persistência da sintomatologia dolorosa quando estão envolvidos em litígio62. Além disso, existe aumento de simulação de doença num sistema judicial de compensação permissivo63,64.
Pode ser questionado se pacientes com fibromialgia têm sua sintomatologia piorada quando desempenham funções onde há critérios rígidos de produtividade e pressão por tempo como, por exemplo, em linhas de montagem. Todavia, ainda não ficaram objetivamente definidos os limites biomecânicos desses pacientes, não havendo como, até o presente momento, estabelecer critérios de redução, modificação ou eliminação de trabalhos específicos desenvolvidos. Um trabalhador com FM talvez possa continuar exercendo seu trabalho eventualmente de forma mais lenta, podendo os critérios ou exigências de produtividade ser repensados.
Revisões sistemáticas, como a de Boocock et al., também deixam claro que não há qualquer modificação específica no trabalho ou estratégia de intervenção laboral que possa ser considerada efetiva, até o momento, para a solução da questão ocupacional envolvendo esses pacientes. Os autores da citada revisão também mencionam que faltam pesquisas para várias atividades laborais65.
Na FM, como em qualquer outra síndrome dolorosa crônica, a sensação de incapacidade pode estar influenciada por fatores sociais e psicológicos. A alegação de incapacidade para o trabalho pode ser viciosa quando fatores psicológicos forem predominantes ou quando a dor ou a fadiga parecerem menos graves do que relatadas. O problema pode se acentuar quando houver interesse por ganhos secundários. Nas situações nas quais não se faz possível assegurar sobre a inexistência deste interesse, a única solução é manter um acompanhamento longitudinal prolongado, melhorando a relação médico-paciente.
Importante frisar que nos Estados Unidos as cortes judiciais geralmente não concedem benefícios para os pacientes com FM66.
Estes pacientes tendem a ter sua sintomatologia piorada quando apresentam distúrbios psicológicos associados. Um estudo realizado no Brasil constatou que 30% dos pacientes fibromiálgicos exibiram depressão grave e 34%, depressão moderada; neste mesmo estudo foi verificado que 70% dos pacientes com FM apresentaram traço de ansiedade significativa e 88% exibiram um estado de ansiedade alta67.
No que diz respeito à depressão, as leis trabalhistas brasileiras possuem cláusulas específicas para tal moléstia. No entanto, faz-se imperativo não confundir depressão com FM. Um médico não deve aventurar-se a diagnosticar depressão sem experiência suficiente e sem utilizar critérios diagnósticos bem estabelecidos.
Se existir um nível significativo de depressão, a possibilidade de afastamento do trabalho deve ser considerada. No entanto, o que não pode existir é uma acomodação por parte do paciente e, consequentemente, criar-se um ciclo vicioso, sem aderência a um tratamento.
Outro aspecto a ser lembrado é a possibilidade de simulação de doença. Em um estudo controlado, envolvendo pacientes com FM, indivíduos controles (saudáveis) e pacientes com uma motivada simulação, foi constatado que os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) obtiveram 80% de acurácia, com um bom nível de concordância e reprodutibilidade em relação aos tender points e aos pontos-controle, no sentido de distinguir os simuladores. Os resultados desse estudo demonstram não haver um teste para simulação e é provável que uma proporção de simuladores e de pacientes com FM podem permanecer não identificados68.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A FM é uma síndrome de diagnóstico eminentemente clínico, caracterizada por quadro de dor musculoesquelética crônica associada a variados sintomas. Pode ser confundida com diversas outras doenças reumáticas e não reumáticas. Requer uma abordagem individualizada e multidisciplinar com a combinação de tratamento farmacológico e não farmacológico.
Não há evidência científica determinando que a FM seja causada pelo trabalho. Isso não impede que se busquem adaptações laborais razoáveis, tais como a redução do tempo de execução das tarefas, entre outras, apesar de as modificações laborais para esta doença ainda não estarem definidas.
No caso do paciente fibromiálgico apresentar dor ou fadiga em níveis significativos e que não responde ao tratamento adequado, o afastamento do trabalho por curto período pode ser considerado, apesar de terem sido empiricamente observados afastamentos temporários repetidos, obtidos por meios litigiosos, ainda sem claro suporte científico quanto à sua necessidade e consequente repercussão econômica. Há evidências negativas para o paciente com essa doença quanto à litigância e aos afastamentos prolongados. Estes se justificam em casos de quadros depressivos graves associados.
Importante na abordagem dos pacientes com fibromialgia é explicar sobre esta síndrome dolorosa crônica e sobre as barreiras que se opõem à sua melhora clínica.
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Correspondência para: Milton Helfenstein Junior
Rua João de Lacerda Soares, 90 Brooklin
São Paulo - SP, Brasil CEP: 04707-010
m.helfen@terra.com.br
Artigo recebido: 20/10/2011
Aceito para publicação: 10/02/2012
Conflito de interesse: Não há.
Aceito para publicação: 10/02/2012
Conflito de interesse: Não há.
Trabalho realizado na Disciplina de Reumatologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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